a. Pengantar
Banyak yang beranggapan bahwa bangsa Jepang sangat tidak menyukai litigasi dengan ciri mempunyai preferensi kultural yang berakar sangat dalam untuk menyelesaikan pertikaian pribadi melalui mediasi informal, yang otomatis antipati terhadap mekanisme formal dari putusan pengadilan. Menurut TAKEYOSHI KAWASHIMA seorang Sosiolog hukum Jepang, membawa perkara ke pengadilan berarti mengisukan suatu “ tantangan umum dan membakar suatu pertengkaran “.
Namun dilema yang muncul karena adanya cita-cita institusional dari suatu peradilan yang aktif dalam masyarakat yang tidak suka litigasi telah diatasi. KAWASHIMA melihat antipati orang Jepang terhadap litigasi sebagai suatu respons “tradisional”yang berangsur memudar.
b. Mitos dipertimbangkan kembali
Angka litigasi meningkat sesudah perang. Meskipun tidak setinggi Amerika, penggunaan pengadilan dalam kasus perdata di Jepang dapat dikatakan sering. Namun untuk kebanyakan orang perkara pengadilan adalah jalan terakhir karena litigasi hampir selalu merupakan proses yang mahal dan merepotkan untuk menyelesaikan pertikaian, sehingga mencoba penyelesaian perdata yang informal.
Litigasi juga jarang dipakai dalam pertikaian tertentu, dimana kedua belah pihak masih ingin melanjutkan hubungan atau jika pemutusan hubungan akan melanggar norma-norma sosial yang dijunjung tinggi secara luas.
Suatu penelitian mengenai keputusan berlitigasi mengungkapkan, keseganan untuk mengajukan gugatan karena faktor kebudayaan yang beraneka ragam termasuk rasa malu, takut dsb. Namun keseganan ini berdasarkan berbagai faktor yang berhubungan dengan keadaan khusus dan sifat pertikaian. Bukan suatu ketidakmauan untuk menggugat pada umumnya.
Penelitian statistik menunjukkan angka-angka yang menggambarkan hal yang berlawanan terhadap anggapan bahwa terdapat kemauan yang lebih besar untuk menggugat dalam periode sesudah perang. Sehingga apa yang banyak ditulis tentang sikap Jepang terhadap proses hukum adalah mitos meskipun didalamnya ada unsur kebenaran yang penting.
Menurut study HENDERSON mengenai konsiliasi di dalam hukum Jepang sejak pertengahan periode Meiji, mereka yang ingin mempertahankan tata tertib paternalistis didasarkan atas penundukan hierarkhis kepada otoritas. Administrator Tokugawa telah membangun suatu sistim rintangan prosedural yang bukan main untuk memperoleh putusan terakhir dari pengadilan shogun. Pencari keadilan dipaksa menggunakan sampai habis semua kemungkinan konsiliasi dan kompromi, dan hanya bisa memproses dengan ijin dari atasannya. Disini konsilisasi dipaksakan – “didaktis”-; tidak suka rela namun litigasi meningkat.
Suatu indikasi tentang rasionale konsiliasi modern adalah rekomendasi Komisi Penyelidikan Khusus tahun 1919 mengenai lembaga-lembaga hukum ( Rinji Hosei Shingikai ) untuk membentuk proses konsiliasi bagi pertikaian keluarga. Sedangkan Undang – Undang Urusan Perdata Khusus Waktu Perang tahun 1942 merupakan puncak kemajuan menuju suatu versi modern mengenai konsiliasi ‘didaktis’. Periode + tahun 1905 s/d awal tahun 1920-an sebagai salah satu era paling kreatif dalam Yurisprudensi Jepang. Peradilan luar biasa inovatif menyesuaikan kitab undang-undang baru yang berlandaskan hukum Eropa kepada lingkungan Jepang dengan merasionalisasikan norma-norma tradisional ke dalam rangka kerja hukum Barat. Namun pengadilan tetap memprioritaskan kesejahteraan komunitas di atas kepentingan individu dan memberi penekanan kepada tugas dan kewajiban sosial lebih banyak daripada hak-hak menurut hukum.
c. Kenyataan Ketidakmampuan Institusional
Tahap-tahap yang dilalui pihak-pihak dalam suatu pertikaian adalah negoisasi, mediasi melalui pihak III dan litigasi. Dalam proses ini kekurangan relatif dalam litigasi disebabkan beberapa faktor yaitu :
1. Efektifitas dari campur tangan pihak III
Tersedianya Pihak III yang cocok, mau dan mampu memainkan peranan sebagai mediator akan mengurangi kebutuhan untuk minta campur tangan peradilan formal. Mediator harus seorang yang dapat menimbulkan rasa percaya kedua belah pihak dan kepatuhan mereka pada penyelesaian
2. Perlu penyebarluasan keterangan tentang pengadilan dan putusannya sehingga memiliki dampak dalam kasus individual atas mereka yang tidak secara langsung tersangkut kasus tersebut sehingga para pihak dalam pertikaian serupa cukup menyadari norma hukumnya dan dapat mempengaruhi penyelesaian pertikaian secara informal.
3. Kemampuan pengadilan untuk memberikan bantuan yang memadai, dengan menyediakan suatu cara perbaikan yang cocok bagi kasus dan mampu menegakkan putusannya.

B.F Skinner mencoba menerjemahkan prinsip-prinsip psikologi aliran behaviorisme kedalam sosiologi.
Skinner melihat kedua paradigma fakta sosial dan definisi sosial sebagai perspektif yang bersifat mistik, dalam arti mengandung sesuatu persoalan yang bersifat teka-teki, tidak dapat diterangkan secara rasional.
Dalam bukunya Beyond Freedom and Dignity, Skinner menyerang langsung paradigma definisi sosial dan secara tidak langsung terhadap paradigma fakta sosial. Konsep kultur yang didefinisikan oleh paradigma fakta sosial dinilai mengandung ide yang bersifat tradisional khususnya mengenai nilai-nilai sosial. Menurutnya pengertian kultur yang diciptakan itu tidak perlu disertai dengan unsur mistik seperti ide dan nilai sosial itu. Alasannya karena orang tidak dapat melihat secara nyata ide dan nilai-nilai dalam mempelajari masyarakat.
Kebudayaan adalah tingkah laku yang terpola. Yang diperlukan adalah pemahaman terhadap kemungkinan penguatan penggunaan paksa.
Skinner berusaha menghilangkan konsep voluntarisme Parson. Menurut Skinner, pandangan yang menganggap manusia mempunyai bagian dalam yang serba bebas adalah pandangan yang bersifat mistik dan berstatus metafisik sehingga harus disingkirkan dari dalam ilmu sosial. Pandangan yang menilai manusia mempunyai bagian dalam yang menentukan tindakannya itu hanya diperlukan untuk menerangkan sesuatu yang memang belum mampu diterangkan melalui berbagai cara yang ada. Eksistensinya tergantung kepada ketidaktahuan dan ketidakmampuan untuk menerangkannya. Dalam hal ini Paradigma Perilaku Sosial menyanggupi untuk menerangkannya.

POKOK PERSOALAN
Paradigma perilaku sosial memusatkan perhatiannya kepada antar hubungan antara individu dan lingkungannya yang terdiri atas bermacam-macam obyek sosial dan non sosial. Pokok persoalan sosiologi menurut paradigma ini adalah tingkah laku individu yang berlangsung dalam hubungannnya dengan faktor lingkungan yang menghasilkan akibat-akibat atau perubahan dalam faktor lingkungan yang menimbulkan perubahan terhadap tingkah laku.
Bagi paradigma perilaku sosial, individu kurang sekali memiliki kebebasan. Tanggapan yang diberikannya ditentukan oleh sifat dasar stimulus yang datang dari luar dirinya. Jadi tingkah laku manusia lebih bersifat mekanik.

TEORI-TEORI
Ada dua teori yang termasuk kedalam paradigma perilaku sosial :
1. Teori Behavioral Sociology
Teori ini dibangun dalam rangka menerapkan prinsip-prinsip psikologi perilaku kedalam sosiologi. Memusatkan perhatiannya kepada hubungan antara akibat dan tingkah laku yang terjadi didalam lingkungan aktor dengan tingkah laku aktor. Konsep dasar Behavioral sociology adalah reenforcement yang berarti ganjaran (reward). Tidak ada sesuatu yang melekat dalam obyek yang dapat menimbulkan ganjaran. Perulangan tingkah laku tidak dapat dirumuskan terlepas dari efeknya terhadap perilaku itu sendiri.
2. Teori Exchange
Tokoh utamanya George Homan. Teori ini dibangun sebagai reaksi terhadap paradigma fakta sosial, terutama menyerang ide Durkheim secara langsung dari tiga jurusan
1. Pandangan tentang emergence
Homan mengakui bahwa selama berlangsungnya proses interaksi, timbul suatu fenomena baru. Menurutnya untuk menerangkan fenomena yang timbul dari proses interaksi tidak diperlukan proposisi baru lagi.
2. Pandangan tentang psikologi
Sosiologi pada akhir abad 19 masih merupakan anak angkat psikologi. Sosiologi dewasa ini sudah berdiri sendiri.
3. Metode penjelasan dari Durkheim
Menurut Durkheim obyek studi sosiologi adalah barang sesuatu dan sesuatu yang dianggap sebagai barang sesuatu. Barang sesuatu ini dapat diterangkan bila dapat ditemukan faktor-faktor penyebabnya. Menurut Homan fakta-fakta sosial tertentu yang selalu menjadi penyebab dari fakta sosial yang lain belum merupakan suatu penjelasan. Yang perlu dijelaskan adalah hubungan antara penyebab dan akibat dari hubungan itu selalu diterangkan oleh proposisi psikologi. Keterangannya mestilah bersifat psikologi, artinya harus diterangkan melalui pendekatan perilaku (behavioral). Menurut Homan variabel-variabel psikologi selalu menjadi variabel perantara (intervening variables) diantara dua fakta sosial.

METODE
Paradigma perilaku sosial lebih banyak menggunakan metode eksperimen dalam penelitiannya. Keutamaan metode eksperimen ini adalah memberikan kemungkinan terhadap peneliti untuk mengontrol dengan ketat obyek dan kondisi disekitarnya. Memungkinkan pula untuk membuat penilaian dengan tingkat ketepatan yang tinggi terhadap efek dari perubahan-perubahan tingkah laku aktor yang ditimbulkan dengan sengaja didalam eksperimen itu.

Kartu belanja di pusat perbelanjaan Department Store lebih cenderung pada pusat perbelanjaan sebagai bagian dari saluran distribusi. Sehingga tampak bahwa harga barang yang dijual di Department Store cenderung lebih murah dibandingkan dengan harga eceran di toko/ kios lainnya.
Undang-Undang No. 5 Tahun 1999 terdiri dari 11 Bab dan 53 pasal yang mendefinisikan monopoli sebagai “penguasaan atas produksi dan atau pemasaran barang dan jasa tertentu oleh suatu pelaku usaha atau suatu kelompok pelaku usaha”. Sedangkan “praktek monopoli adalah pemusatan kekuatan ekonomi oleh suatu atau lebih pelaku usaha yang mengakibatkan dikuasainya produksi atau pemasaran barang dan jasa tertentu sehingga menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan dapat merugikan kepentingan umum”.
Dari definisi yang diberikan di atas dapat diketahui bahwa pada dasarnya ada 4 hal penting yang dapat dikemukakan tentang praktek monopoli, yaitu: a. adanya pemusatan kekuatan ekonomi; b. pemusatan pada satu atau lebih pelaku usaha ekonomi; c. menimbulkan persaingan usaha tidak sehat dan; d. merugikan kepentingan umum.
Satu hal yang cukup menarik dari undang-undang ini adalah bahwa selama suatu pemusatan kekuatan ekonomi tidak menyebabkan terjadinya persaingan tidak sehat maka hal itu tidak dapat dikatakan telah terjadi suatu praktek monopoli, yang melanggar atau bertentangan dengan undang-undang ini. Meskipun monopoli itu sendiri secara nyata-nyata telah terjadi (dalam bentuk penguasaan produksi dan pemasaran barang atau jasa tertentu).
Dari pengertian yang diberikan diatas jelas dapat dilihat bahwa salah satu prasyarat pokok dapat dikatakan telah terjadi suatu pemusatan kekuatan ekonomi adalah terjadinya penguasaan nyata dari suatu pasar bersangkutan sehingga harga dari barang atau jasa tidak lagi mengikuti hukum ekonomi mengenai permintaan dan penjualan, melainkan semata-mata ditentukan oleh satu atau lebih pelaku ekonomi yang menguasai pasar tersebut.
Fakta yang terjadi dengan adanya pengeluaran kartu anggota bagi mereka yang ingin berbelanja di Department Store dengan mengenakan iuran tertentu, bukan merupakan praktek monopoli atau persaingan usaha tidak sehat. Bilamana tampak terdapat praktek monopolisasi, hal itu merupakan proses alamiah jikalau yang terjadi bahwa semua orang tidak lagi memiliki pilihan terhadap pelaku usaha lain selain Department Store dan atau menguasai 75% pangsa pasar. Karena bagi Department Store kartu anggota itu lebih cenderung dimaksudkan sebagai upaya menciptakan suatu komunitas pasar/ konsumen tersendiri, tidak semata-mata sengaja melaksanakan praktek monopoli ataupun menjalankan persaingan usaha tidak sehat.
Penentuan harga yang berbeda yang terjadi di Department Store dibandingkan dengan toko/ pusat perbelanjaan lain adalah bagian dari manajemen pemasaran. Manajemen mana dibedakan dengan adanya saluran distribusi barang yang meliputi produsen, distributor, grosir, pengecer, konsumen dsb. yang memiliki batas perbedaan penentuan harga pada setiap tingkatan saluran distribusi tersebut. Pemusatan kekuatan ekomomi tidak mungkin dilakukan oleh Department Store, karena untuk menjadi anggota/ costumer Department Store, seseorang tetap memiliki pilihan sebagaimana dipahami istilah “take it or leave it” dalam hukum perikatan. Demikian halnya dalam pembelian suatu product, tidak ada kewajiban bagi seseorang untuk harus membeli di tempat itu. Sedangkan pengenaan harga barang di Department Store berlaku sasuai sebagaimana hukum pasar (teori permintaan dan penawaran dalam ekonomi), dimana Department Store bertindak sebagai grosir.
Pemberian keanggotaan Department Store sendiri merupakan suatu strategi pemasaran yang dilakukan oleh Department Store untuk mensiasati pasar/ manajemen pemasaran. Dapat dimungkinkan sebagai pendeteksi pasar/ costumer Department Store baik dari sisi kualitas maupun kuantitas. Sehingga dapat disimpulkan disini bahwa tidak terdapat penyimpangan yang signifikan dengan adanya kartu keanggotaan Department Store dalam Undang-undang No. 5 Tahun 1999. Dilihat dari fakta bahwa usaha retaile (eceran) merupakan usaha yang paling survive dalam menghadapi krisis ekonomi yang melanda Indonesia, maka mustahil Department Store memilih usahanya sebagai satu-satunya tempat pemusatan kekuatan ekonomi.
Kebangkrutan beberapa Department Store besar seperti Makro & Alfa dll. Bukan melulu dikarenakan oleh factor sale atau discount atau kemudahan kepemilikan kartu belanja semata. Tetapi factor management dan penurunan minat beli masyarakat/ keinginan pasar terhadap pusat perbelanjaannya lebih menjadikan factor utama. Suatu missal minat belanja di Kota Solo, ketika terdapat pusat perbelanjaan baru masyarakat cenderung berkunjung tidak untuk belanja tetapi lebih pada keinginan untuk memenuhi kebutuhan wisata/ refreshing nya. Demikian halnya yang terjadi di Kota Jember, walaupun di bangunkan pusat perbelanjaan megah tetapi orang lebih suka memenuhi dan berdesakan di Pasar Tanjung sebagai pasar tradisionalnya. Demikian halnya di Kota Semarang, pusat perbelanjaan berada pada seputar Simpang Lima dan Peterongan tetapi pusat keramaian dan mobilitas pasar terkonsentrasi di Pasar tradisional “Johar” dan Gang Pinggir. Berbeda dengan budaya belanja di Surabaya ataupun Jakarta, masyarakat cenderung pada adanya kebutuhan, harga murah dan kemudahan akses transportasinya.
Upaya penciptaan budaya komunitas belanja di Indonesia tampaknya tidak mudah untuk di gerakkan dengan alas an prestisius kartu belanja belaka. Hukum ekonomi pasar lebih mudah untuk di terima ketika membawa misi “asal murah tetapi barang kualitas terbaik”. Alasan “keindahan/ cinta mati berani bayar mahal” hanya berlaku insidentil dan temporer.
Undang-Undang No. 5 Tahun 1999 dalam hal ini akan lebih teraplikasikan ketika mencermati perilaku dan etika bisnis supply nya. Suatu missal supply gas LPG atau Minyak tanah oleh Pertamina yang sering mengalami kelangkaan sehingga merugikan kepentingan umum, atau suatu Soul Distributor yang memaksa principal untuk memenuhi stock barangnya dan memfitnah kompetitornya.

Teori ilmu hukum juga bertujuan untuk menjelaskan kejadian-kejadian dalam bidang hukum dan mencoba untuk memberikan penilaian. Menurut Radburch tugas dari teori hukum adalah membikin jelas nilai-nilai oleh postulat-postulat hukum sampai kepada dasar-dasar filsafat yang paling dalam.2)
Teori hukum merupakan kelanjutan dari usaha untuk mempelajari hukum positif. Teori hukum menggunakan hukum positif sebagai bahan kajian dengan telaah filosofis sebagai salah satu sarana bantuan untuk menjelaskan tentang hukum.
Teori hukum dipelajari sudah sejak zaman dahulu, para ahli hukum Yunani maupun Romawi telah membuat pelbagai pemikiran tentang hukum sampai kepada akar-akar filsafatnya. Sebelum abad kesembilan belas, teori hukum merupakan produk sampingan yang terpenting dari filsafat agama, etika atau politik. Para ahli fikir hukum terbesar pada awalnya adalah ahli-ahli filsafat, ahli-ahli agama, ahli-ahli politik. Perubahan terpenting filsafat hukum dari para pakar filsafat atau ahli politik ke filsafat hukum dari para ahli hukum, barulah terjadi pada akhir-akhir ini. Yaitu setelah adanya perkembangan yang hebat dalam penelitian, studi teknik dan penelitian hukum. Teori-teori hukum pada zaman dahulu dilandasi oleh teori filsafat dan politik umum. Sedangkan teori-teori hukum modern dibahas dalam bahasa dan sistem pemikiran para ahli hukum sendiri. Perbedaannya terletak dalam metode dan penekanannya. Teori hukum para ahli hukum modern seperti teori hukum para filosof ajaran skolastik, didasarkan atas keyakinan tertinggi yang ilhamnya datang dari luar bidang hukum itu sendiri.Teori-Teori Hukum Pada Zaman Yunani-Romawi
Plato (427-347 sebelum Masehi) beranggapan bahwa hukum itu suatu keharusan dan penting bagi masyarakat. Sebagaimana yang dituliskannya dalam “The Republik”, hukum adalah sistem peraturan-peraturan yang teratur dan tersusun baik yang mengikat masyarakat. Pelaksanaan keadilan dipercayakan kepada para pengatur pemerintahan yang pendidikan serta kearifannya bersumber pada ilham merupakan jaminan untuk terciptanya pemerintahan yang baik.3) Dan pada karyanya yang telah diperbaharui Plato mulai mengusulkan “negara hukum” sebagai alternatif suatu sistem pemerintahan yang lebih baik, dengan konsepnya mengenai negara keadilan yang dijalankan atas dasar norma-norma tertulis atau undang-undang.
Aristoteles (384-322 sebelum Masehi) adalah murid Plato yang paling termasyur. Ia adalah seorang pendidik putra raja yang bernama Aleksander Agung. Menurut Aristoteles hukum harus ditaati demi keadilan, dan ini dibagi menjadi hukum alam dan hukum positif. Hukum alam menurut Aristoteles merupakan aturan semesta alam dan sekaligus aturan hidup bersama melalui undang-undang. Pada Aristoteles hukum alam ditanggapi sebagai suatu hukum yang berlaku selalu dan dimana-mana karena hubungannya dengan aturan alam. Hukum positif adalah semua hukum yang ditentukan oleh penguasa negara. Hukum itu harus selalu ditaati, sekalipun ada hukum yang tidak adil.
Aristoteles juga membedakan antara keadilan “distributif” dan keadilan “korektif” atau “remedial”. Keadilan distributif mengacu kepada pembagian barang dan jasa kepada setiap orang sesuai dengan kedudukannya didalam masyarakat, dan perlakuan yang sama terhadap kesederajatan dihadapan hukum (equality before the law). Keadilan jenis ini menitikberatkan kepada kenyataan fundamental dan selalu benar, walaupun selalu dikesampingkan oleh hasrat para filsuf hukum untuk membuktikan kebenaran pendirian politiknya, sehingga cita keadilan secara teoritis tidak dapat memiliki isi yang tertentu sekaligus sah. Keadilan yang kedua pada dasarnya merupakan ukuran teknik dari prinsip-prinsip yang mengatur penerapan hukum. Dalam mengatur hubungan hukum harus ditemukan suatu standar yang umum untuk memperbaiki setiap akibat dari setiap tindakan, tanpa memperhatikan pelakunya dan tujuan dari perilaku-perilaku dan obyek-obyek tersebut harus diukur melalui suatu ukuran yang obyektif.
Selanjutnya Aristoteles memberikan pembedaan terhadap keadilan abstrak dan kepatutan. Hukum harus menyamaratakan dan banyak memerlukan kekerasan didalam penerapannya terhadap masalah individu. Kepatutan mengurangi dan menguji kekerasan tersebut, dengan mempertimbangkan hal yang bersifat individual.4)

Teori Hukum Murni
Hans Kelsen (1881-1973),adalah pelopor aliran ini. Bukunya yang terkenal adalah Reine Rechslehre (ajaran hukum murni).Teori hukum murni ini lazim dikaitkan dengan Mazhab Wina. Mazhab Wina mengetengahkan dalam teori hukum pencarian pengetahuan yang murni, dalam arti yang paling tidak mengenal kompromi, yaitu pengetahuan yang bebas dari naluri, kekerasan, keinginan-keinginan dan sebagainya.
Teori hukum murni juga tidak boleh dicemari oleh ilmu-ilmu politik, sosiologi, sejarah dan pembicaraan tentang etika. Dasar-dasar pokok teori Hans Kelsen adalah sebagai berikut :10)
1. Tujuan teori tentang hukum, seperti juga setiap ilmu, adalah untuk mengurangi kekalutan dan meningkatkan kesatuan (unity)
2. Teori hukum adalah ilmu, bukan kehendak, keinginan. Ia adalah pengetahuan tentang hukum yang ada, bukan tentang hukum yang seharusnya ada
3. Ilmu hukum adalah normatif, bukan ilmu alam
4. Sebagai suatu teori tentang norma-norma, teori hukum tidak berurusan dengan persoalan efektifitas norma-norma hukum
5. Suatu teori tentang hukum adalah formal, suatu teori tentang cara pengaturan dari isi yang berubah-ubah menurut jalan atau pola yang spesifik
6. Hubungan antara teori hukum dengan suatu sistem hukum positif tertentu adalah seperti antara hukum yang mungkin dan hukum yang ada.
Salah satu ciri yang menonjol pada teori hukum murni adalah adanya suatu paksaan. Setiap hukum harus mempunyai alat atau perlengkapan untuk memaksa. Negara dan hukum dinyatakan identik, sebab negara hanya suatu sistem perilaku manusia dan pengaturan terhadap tatanan sosial. Kekuasaan memaksa ini tidak berbeda dengan tata hukum, dengan alasan bahwa didalam suatu masyarakat hanya satu dan bukan dua kekuasaan yang memaksa pada saat yang sama.
Bagian lain dari teori Hans Kelsen yang bersifat dasar adalah konsepsinya mengenai Grundnorm, yaitu suatu dalil yang akbar yang tidak dapat ditiadakan yang menjadi tujuan dari semua jalan hukum bagaimanapun berputar-putarnya jalan itu. Grundnorm merupakan induk untuk melahirkan peraturan-peraturan hukum dalam suatu tatanan sistem tertentu.

POLITIK HUKUM
UUD 1945, KONSTITUSI RIS 1949 & UUDS 50

Jika dikaitkan dengan dua pendapat diatas (Teuku Mohammad Radhie, SH. Dan Dr. Mumpuni Martojo,SH.) pasal tersebut mengandung pengertian adanya politik hukum, hal ini dapat dijelaskan:
• Adanya kehendak Pemerintah untuk mengatur beberapa hal hukum dalam suatu Undang – Undang sendiri, dalam pengertian ini dapat disimpulkan sebagai kehendak kodifikasi.
• Adanya (1) bentuk Undang – Undang (tertulis), hukum Perdata dan hukum Dagang, Hukum Pidana Sipil maupun Hukum Pidana Militer, Hukum Acara Perdata dan Hukum Acara Pidana, (2) adanya isi dan (3) perubahan, adanya keinginan untuk merubah perundang – undangan tersebut dalam undang – undang tersendiri.
Maka pasal 102 UUDS 1950, dapat dikatakan sebagai pasal yang mengandung Politik Hukum, karerna dapat memenuhi unsur – unsurnya.

Pendahuluan
Status kesehatan penduduk Indonesia selama 30 tahun pembangunan kesehatan, mengalami kemajuan yang cukup pesat. Namun demikian, status kesehatan Indonesia yang diukur dengan indikator kesehatan tradisional seperti angka kematian bayi dan angka kematian ibu masih jauh tertinggal jika dibandingkan dengan status kesehatan penduduk negara-negara tetangga. Laporan Organisasi Kesehatan Dunia, World Health Organization (WHO) tahun 2000 menunjukkan bahwa angka kematian bayi di Indonesia pada tahun 1998 masih 48 per 1.000 kelahiran hidup. Angka kematian bayi tersebut jauh lebih tinggi dari angka kematian bayi di Muangtai (29), Filipina (36), Srilanka (18) dan Malaysia (11) . Berbagai studi, termasuk yang dilaporkan dalam World Health Report 2000, menunjukkan bahwa rendahnya angka kematian bayi dan kinerja sistem kesehatan lainnya mempunyai korelasi yang kuat dengan pembiayaan kesehatan. Laporan WHO tersebut menempatkan kinerja sistem kesehatan Indonesia pada urutan ke-92, yang jauh lebih rendah dari kinerja sistem kesehatan negara tetangga seperti Malaysia (urutan ke 49), Muangtai (urutan ke 47) dan Filipina (urutan ke 60). Secara rata-rata, laporan tersebut menunjukkan bahwa pembiayaan kesehatan Indonesia menurut nilai tukar yang berlaku pada tahun 1997 adalah US$ 18 per kapita per tahun. Sementara negara-negara tetangga seperti Filipina, Malaysia dan Muangtai sudah menghabiskan berturut-turut sebesar US$ 40, US$ 110, dan US$ 133.
Pengeluaran kesehatan perkapita Indonesia tidak sampai separuh dari yang dikeluarkan masyarakat Filipina tahun 1997, sedangkan pendapatan per kapita Filipina tahun 2001 sebesar US$ 1.069 tidak lebih dari dua kali lipat dari PDB per kapita Indonesia yaitu US$ 670. Hal ini menunjukkan bahwa tingkat investasi Indonesia memang jauh lebih rendah dari tingkat investasi negara tetangga tersebut, sehingga dapat dimaklumi jika tingkat kesehatan Indonesia juga jauh di bawah. Pengeluaran kesehatan Indonesia yang rendah tersebut, baik yang bersumber dari masyarakat maupun yang bersumber dari pemerintah, diduga tidak mengalami kenaikan berarti selama dua puluh tahun terakhir. Banyak laporan menyampaikan bahwa pemerintah mempunyai kontribusi sebesar 20-30% dari pembiayaan kesehatan secara keseluruhan (Gani, ; Malik, ). Sementara pembiayaan kesehatan oleh sektor swasta, yang pada umumnya merupakan pengeluaran yang dibayarkan langsung dari kantong sebdiri (out of pocket, OOP) kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK) mencapai 60%-70% (Depkes, 2002) . Tingginya pengeluaran OOP ini bersifat regresif, yakni semakin berat dirasakan oleh mereka yang berpendapatan rendah dibandingkan dengan mereka yang berpendapatan tinggi. Sistem pembiayaan yang regresif ini dikenal sebagai sistem pembiayaan yang tidak adil (unfair) dalam konsep equity egalitarian karena justru memberatkan penduduk golongan bawah. Penelitian yang dilakukan Thabrany dan Pujiyanto (2000) menunjukkan bahwa penduduk 10% terkaya mempunyai akses rawat inap di rumah sakit yang 12 kali lebih besar dari penduduk 10% termiskin. Keadaan ini sudah berlangsung lebih dari satu dekade dan tanpa upaya yang sistematik dan serius, kesenjangan tersebut akan terus berlangsung. Untuk melihat tingkat keadilan pembiayaan ini, WHO mengembangkan indeks keadilan pembiayaan kesehatan (fairness in health care financing). Dalam indeks inilah Indonesia berada jauh di bawah negara-negara tetangga yang memang telah memiliki infrastruktur pembiayaan kesehatan yang jauh lebih baik. Berbagai Penelitian menunjukkan bahwa kesenjangan pelayanan (inequity) dapat diperkecil dengan memperbesar porsi pembiayaan publik atau asuransi kesehatan publik. Sayangnya, cakupan asuransi kesehatan yang sustainable di Indonesia masih rendah yaitu berkisar pada 16% penduduk (Thabrany, 2002) .
Setelah terjadinya krisis nilai tukar rupiah yang berkepanjangan, masalah pembiayaan kesehatan di Indonesia semakin mendapat perhatian yang besar dari berbagai pihak, baik pemerintah Indonesia, organisasi donor bilateral maupun multilateral dan masyarakat sendiri. Terjadinya krisis telah mengundang banyak pihak memikirkan jalan keluar pembiayaan kesehatan dan memelihara pencapaian akses dan status kesehatan yang ada, misalnya melalui Program Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPSBK) yang dibiayai Bank Pembangunan Asia dan Bank Dunia. Namun demikian program JPSBK bersifat sementara dan didanai dari uang pinjaman yang tidak sustainable. Penelitian ini dilakukan untuk mendapatkan peta dan tren pembiayaan kesehatan di Indonesia untuk kemudian mencari solusi sistem pembiayaan kesehatan yang menjamin ekuitas dan efisiensi yang sustainable sehingga tujuan pembangunan kesehatan dapat lebih cepat tercapai. Tim peneliti telah melakukan telaah berbagai literatur yang ada dan menganalisis data Susesas 2001 untuk mendapatkan gambaran yang lebih lengkap tentang pembiayaan kesehatan dan akses pelayanan kesehatan di Indonesia. Hasil Penelitian tersebut disajikan dalam laporan ini.
Kebutuhan Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan merupakan suatu instrumen sosial untuk menjamin bahwa seseorang (anggota) dapat memenuhi kebutuhan pemeliharaan kesehatan tanpa mempertimbangkan keadaan ekonomi orang tersebut pada waktu terjadinya kebutuhan pelayanan kesehatan. Pada negara-negara yang mampu menyediakan pelayanan kesehatan bagi seluruh penduduknya, asuransi kesehatan sama sekali tidak dibutuhkan. Asuransi kesehatan dibutuhkan jika negara tidak menyediakan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan penduduknya atau negara hanya mampu menyediakan sebagian dari kebutuhan pelayanan kesehatan tersebut. Indonesia termasuk negara berkembang yang tidak menyediakan pemenuhan seluruh kebutuhan pelayanan kesehatan, akan tetapi juga tidak sama sekali menyerahkan kepada masyarakat. Pembangunan Puskesmas dan rumah sakit di seluruh Indonesia dimaksudkan untuk menjamin bahwa penduduk yang miskin atau tidak mampu dapat memenuhi kebutuhan kesehatannya. Sejauh mana pemerintah telah bekerja untuk menjamin terselenggaranya pemerataan pelayanan kebutuhan kesehatan dan apakah tujuan yang ditetapkan pemerintah tersebut telah tercapai, akan dibahas dalam bab ini. Dari bahasan bab ini akan tergambarkan, dimana dan sejauh mana kebutuhan asuransi kesehatan di Indonesia diperlukan.
Sarana dan Status Kesehatan Yang Telah Dicapai
Ada pertanyaan mendasar yang patut direnungkan ketika melihat situasi pembangunan kesehatan yang dilakukan selama ini. Pertanyaan itu adalah “apa hasil yang telah dicapai dari pembangunan kesehatan yang dilakukan selama ini?” Cukupkah hasil-hasil yang dicapai tersebut untuk menjawab tantangan kesehatan yang dihadapi selama ini? Usaha menjamin penduduk memperoleh pelayanan kesehatan yang dibutuhkan telah dilakukan pemerintah dengan membangun Puskesmas untuk tiap 30.000 penduduk. Kini di setiap kecamatan telah terdapat paling sedikit satu Puskesmas. Untuk menjangkau masyarakat yang masih belum tercakup dengan Puskesmas, pemerintah juga telah membangun Puskesmas pembantu untuk tiap 10.000 penduduk. Selain itu, di tiap kabupaten dibangun rumah sakit umum tipe D atau C guna memenuhi kebutuhan penduduk akan pelayanan kesehatan. Perlu disadari bahwa fasilitas yang telah dibangun tersebut tidak sepenuhnya bisa dibiayai pemerintah, pusat maupun daerah, dalam penyelenggaraan pelayanan sehari-hari. Retribusi ditetapkan oleh pemerintah daerah masing-masing guna menjamin kesinambungan pelayanan. Namun demikian, retribusi dapat menjadi hambatan finansial bagi penduduk di dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang dibutuhkan. Jika hambatan finansial tidak ada, sebenarnya tidak diperlukan asuransi kesehatan, baik dalam bentuk JPKM maupun dalam bentuk asuransi kesehatan tradisional.
Dari sisi input, pembangunan sektor kesehatan yang dilakukan selama ini memang menunjukkan banyak hasil yang telah dicapai. Hal itu antara lain dapat dilihat dari meningkatnya jumlah fasilitas kesehatan yang telah dibangun baik berupa rumah sakit, Puskesmas, Puskesmas pembantu, Polindes, dan sebagainya, maupun jumlah tenaga kesehatan. Tetapi bagaimana jika dilihat dari sisi output dilihat dari tingkat pemanfaatan sarana tersebut? Atau dari sisi dampak (outcome) morbiditas maupun mortalitas? Apakah pembangunan kesehatan yang telah dilakukan selama ini sudah cukup menjamin penduduk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya atau justru menemui tantangan yang makin besar?

Tabel 2.1.
Perkembangan Jumlah Fasilitas Kesehatan di Indonesia

Fasilitas 1996 1997 1998 1999 2000
Puskesmas 7.110 7.175 7.181 7.195 7.237
Puskesmas Pembantu 20.765 20.889 21.503 21.417 21.267
RSU Pemerintah 523 522 525 517 520
RSU Swasta 329 335 351 363 370
Jumlah Total RSU 851 857 876 880 890
Jumlah Total TT 100.388 102.042 103.886 105.787 107.537
Sumber: Departemen Kesehatan, Profil Kesehatan Indonesia 2000

Hasil yang dicapai dari sisi input (baik berupa perkembangan fasilitas kesehatan maupun tenaga kesehatan) dapat dilihat pada Tabel 2.1. yang memperlihatkan perkembangan jumlah fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan di Indonesia. Dari tabel tersebut tampak bahwa dalam kurun waktu lima tahun (1996-2000) jumlah rumah sakit umum bertambah dengan 39 buah (dari 851 rumah sakit menjadi 890 rumah sakit) atau sekitar 18 rumah sakit per tahun. Dalam kurun waktu yang sama, jumlah tempat tidur di rumah sakit umum juga meningkat sebesar 7.149 tempat tidur (dari 100.388 pada tahun 1996 menjadi 107.537 tempat tidur pada tahun 2000). Demikian juga dengan jumlah Puskesmas dan Puskesmas pembantu yang dalam kurun waktu enam tahun meningkat secara signifikan. Selama kurun waktu lima tahun jumlah Puskesmas meningkat hanya 127 buah (dari 7.110 Puskesmas pada tahun 1996 menjadi 7.237 Puskesmas pada tahun 2000). Selama kurun waktu yang sama jumlah Puskesmas pembantu meningkat 502 buah.
Peningkatan jumlah fasilitas kesehatan tersebut diikuti dengan makin menurunnya angka kematian penduduk. Angka kematian kasar (crude death rate) menurun secara signifikan dari sekitar 18,7 kematian per 1.000 penduduk pada tahun 1971 menjadi sekitar 7,5 kematian per 1.000 penduduk dalam kurun waktu 1990-1995. Angka Kematian Balita juga mengalami penurunan secara berarti dari 111 per 1.000 kelahiran hidup pada ahun 1981 menjadi 81 per 1.000 kelahiran hidup pada tahun 1993. Angka kematian bayi (infant mortality rate) juga mengalami penurunan tajam dari 145 per 1.000 kelahiran hidup pada tahun 1967 (SP, 1971) menjadi sekitar 54 per 1.000 kelahiran hidup pada tahun 1996. Angka harapan hidup (life expectancy at birth) penduduk Indonesia juga mengalami peningkatan secara berarti yang pada tahun 2000-2005 diperkirakan akan mencapai 68,23 tahun (Depkes, 1997).
Kemajuan yang dicapai tersebut tidak terlepas dari makin meningkatnya anggaran pembangunan sektor kesehatan, khususnya anggaran Departemen Kesehatan. Dalam kurun waktu lima tahun (1994/1995-1999/2000) anggaran Departemen Kesehatan (baik anggaran pembangunan maupun anggaran rutin) meningkat secara signifikan dari Rp 1,6 trilyun pada tahun anggaran 1994/1995 menjadi Rp 2,7 trilyun pada tahun 1999/2000 (Depkes, 1998 dan 1999).
Meskipun secara absolut jumlah anggaran Departemen Kesehatan meningkat tajam, tetapi jumlah peningkatan tersebut masih relatif kecil jika dibandingkan dengan tantangan yang harus dihadapi baik pada saat ini maupun pada masa mendatang. Pergeseran demografis yang tercermin dalam jumlah maupun komposisi penduduk mencerminkan makin besarnya tantangan yang dihadapi.
Meskipun dari sisi dampak, tingkat mortalitas penduduk Indonesia mengalami penurunan namun tetap perlu dicatat bahwa penurunan tingkat mortalitas tersebut tidak semata-mata dicapai karena pembangunan kesehatan melainkan merupakan interaksi dari berbagai faktor (multi factorial). Perlu dicatat, bahwa penurunan tingkat mortalitas tersebut masih belum cukup mengingat tingkat mortalitas penduduk Indonesia masih relatif lebih tinggi dibandingkankan dengan tingkat mortalitas beberapa negara lain di Asia.
Meskipun angka kematian bayi (IMR) Indonesia sebagaimana dikemukakan di atas sudah mengalami penurunan secara berarti sehingga pada tahun 1996 IMR Indonesia 54 per 1.000 kelahiran hidup, tetapi angka tersebut masih relatif tinggi jika dibandingkankan dengan beberapa negara lain seperti Myanmar (49), Vietnam (38), Filipina (34), Thailand (32), apalagi jika dibandingkan dengan IMR Malaysia dan Singapura yang masing-masing pada tahun yang sama adalah 11 dan 4 per 1.000 kelahiran hidup. Demikian juga dengan angka kematian Balita Indonesia yang pada tahun 1993 sebesar 81 per 1.000 kelahiran hidup masih relatif tinggi jika dibandingkankan dengan negara-negara lain seperti Filipina (59), Cina (43), Thailand (33), Srilangka (19), apalagi dibandingkankan dengan Malaysia (17) dan Singapura (6). Yang menjadi masalah besar adalah angka kematian ibu (maternal mortality rate, MMR). MMR Indonesia jauh lebih tinggi dibandingkan dengan MMR beberapa negara lain di kawasan ASEAN. Dalam kurun waktu 1980-1992 MMR Indonesia diperkirakan 390 per 100.000 kelahiran, jauh lebih tinggi dibandingkan dengan beberapa negara seperti Vietnam (120), Filipina (100), Cina (95), Srilangka (80), Malaysia (59), Thailand (50) dan Singapura (10) (Depkes, 1997).
Dalam hal pola penyakit, Indonesia juga menanggung beban ganda (double burden) dimana penyakit-penyakit infeksi belum sepenuhnya dapat diatasi tetapi sudah muncul penyakit-penyakit degeneratif yang menjadi penyebab utama kematian penduduk. Dalam hal kualitas pelayanan kesehatan, tantangan juga makin besar dengan meningkatnya aspirasi masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu. Meningkatnya tingkat pendidikan penduduk dan makin menyebarnya informasi diduga berkaitan dengan makin meningkatnya tuntutan penduduk terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas.
Tantangan lain yang juga amat penting untuk diatasi adalah dalam hal pembiayaan kesehatan. Dari aspek pembiayaan kesehatan, terdapat tantangan yang cukup besar dimana masih banyak penduduk yang mengalami kesulitan untuk membiayai kesehatannya. Terbatasnya dana pembangunan kesehatan relatif jika dibandingkankan dengan tantangan yang dihadapi mendorong untuk diciptakannya sistem pembiayaan kesehatan yang efisien. Dalam kaitan itu, amat penting untuk mewujudkan sistem pembiayaan kesehatan yang memungkinkan terjaminnya seluruh penduduk, yang antara lain dilakukan melalui pengembangan sistem jaminan/asuransi kesehatan. Sayangnya, cakupan jaminan kesehatan di Indonesia masih rendah.
Beberapa studi mengungkapkan bahwa total cakupan jaminan kesehatan di Indonesia masih rendah. Thabrany (1999) mengestimasi jumlah penduduk yang tercakup dalam jaminan kesehatan di Indonesia baru sekitar 15 persen atau sekitar 27-30 juta jiwa. Jumlah cakupan jaminan kesehatan sebesar itu sudah termasuk pegawai negeri dan keluarganya, pensiunan ABRI, karyawan swasta dan keluarganya yang sudah menjadi peserta Jamsostek dan sebagian kecil dalam bentuk asuransi kesehatan konvensional (Thabrany, H., 1999). Hasil pengolahan data IFLS I (Indonesia Family Life Survey 1993) juga menunjukkan bahwa proporsi penduduk yang memiliki jaminan kesehatan adalah sekitar 13 persen (Mundiharno, 1999).
Masih sedikitnya jumlah penduduk yang tercakup dalam jaminan kesehatan merupakan suatu tantangan serius dalam pembiayaan kesehatan penduduk di Indonesia mengingat: Pertama, diduga akan banyak penduduk yang mengalami kesulitan dalam pembiayaan kesehatan dengan pola pembiayaan tunai (out of pocket). Kedua, akibat kesulitan dalam pembiayaan kesehatan maka derajat kesehatan penduduk juga menjadi rendah. Uraian berikut akan menunjukkan perbedaan status kesehatan antara penduduk yang memiliki jaminan kesehatan dengan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan.
Analisis Data Susenas
Status Kesehatan Penduduk
Gambaran tentang status kesehatan penduduk Indonesia dalam analisis ini dilihat dari probabilitas (predicted probability) penduduk yang mengalami gangguan kesehatan selama satu bulan terakhir sebelum survai. Analisis probabilitas tersebut dikelompokkan antara penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, penduduk yang memiliki dana/kartu sehat, dan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan menurut karakteristik sosial demografi.
Yang dimaksud dengan penduduk yang memiliki jaminan kesehatan dalam analisis ini adalah penduduk yang memiliki asuransi kesehatan, Astek/Jamsostek, memperoleh bantuan biaya kesehatan dari perusahaan, atau yang memiliki bentuk asuransi lainnya. Sayangnya, pertanyaan tentang kepemilikan jaminan pembiayaan/asuransi kesehatan yang terdapat pada data Susenas 1998 berbeda dengan yang terdapat pada data Susenas 1995. Pada Susenas 1998, ada pertanyaan khusus yang menanyakan kepemilikan jaminan pembiayaan/asuransi kesehatan oleh responden. Sedangkan pada Susenas 1995, tidak ada pertanyaan yang secara khusus menanyakan hal tersebut. Oleh karena itu, pengelompokkan penduduk yang memiliki jaminan didekati dari (a) jenis pekerjaan (pegawai negeri atau bukan pegawai negeri), dan atau (b) sumber pembiayaan rawat jalan/rawat inap mereka; apakah sumber pembiayaannya berasal dari Askes, Astek/Jamsostek, perusahaan, atau asuransi lainnya.
Susenas (baik Susenas 1995 dan 1998) menanyakan tentang “apakah responden dalam satu bulan terakhir mempunyai keluhan kesehatan?” Ada sejumlah keluhan kesehatan yang ditanyakan yaitu panas, batuk, pilek, asma, sesak napas, diare, campak, telinga berair, sakit kuning, sakit kepala, kejang-kejang, lumpuh, pikun, kecelakaan, sakit gigi, dan lainnya. Jika responden mengalami salah satu atau lebih dari berbagai keluhan kesehatan tersebut maka dikategorikan mengalami “gangguan kesehatan”.
Secara keseluruhan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan mempunyai probabilitas mengalami gangguan kesehatan (selama sebulan terakhir) lebih tinggi dibandingkan dengan penduduk yang memiliki jaminan kesehatan. Hal itu terlihat baik untuk tahun 1995 maupun 1998. Pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, 272 dari 1.000 orang (tahun 1998) mengalami gangguan kesehatan, sementara pada penduduk yang tidak mempunyai jaminan kesehatan jumlah tersebut lebih besar yaitu 281 per 1.000 orang.
Temuan ini konsisten dengan berbagai hasil penelitian lain yang menyatakan bahwa status kesehatan penduduk yang memiliki jaminan kesehatan pada umumnya lebih baik dibandingkan status kesehatan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Temuan ini memperkuat argumen tentang perlunya upaya pengembangan jaminan kesehatan ke masyarakat yang lebih luas. Makin luas cakupan jaminan kesehatan akan makin meningkatkan status kesehatan penduduk.
Namun jika dibandingkan antara penduduk yang memiliki dana/kartu sehat dengan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan, kondisinya justru terbalik. Pada penduduk yang memiliki dana/kartu sehat, jumlah orang yang mengalami gangguan kesehatan, yaitu 283 per 1.000 orang, sedikit lebih besar dibandingkan dengan yang tidak memiliki jaminan kesehatan (281 per 1.000 orang). Hal ini bisa dimengerti karena pada umumnya penduduk yang memiliki kartu sehat adalah penduduk miskin.
Jumlah orang yang mengalami gangguan kesehatan menurun, baik pada yang memiliki jaminan kesehatan maupun yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Pada penduduk yang mempunyai jaminan kesehatan, jumlah yang mempunyai gangguan kesehatan mengalami penurunan dari 278 per 1.000 orang pada tahun 1995 menjadi 272 per 1.000 orang pada tahun 1998. Sedangkan pada penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan, jumlah yang mempunyai gangguan kesehatan menurun dari 287 per 1.000 orang pada tahun 1995 menjadi 281 per 1.000 orang pada tahun 1998.

Perbedaan Antar Kelompok Pengeluaran Rumah-tangga
Pengeluaran rumah-tangga ini dapat dijadikan sebagai proksi terhadap penghasilan rumah-tangga atau status ekonomi rumah-tangga. Makin tinggi pengeluaran diduga makin tinggi pula penghasilan rumah-tangga, yang berarti makin tinggi status ekonomi rumah-tangga. Makin tinggi penghasilan rumah-tangga makin baik status kesehatan mereka. Hal itu konsisten baik pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan maupun pada penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, jumlah yang mengalami gangguan kesehatan pada kelompok pengeluaran terendah (decile 1) adalah 293 per 1.000 orang, jauh lebih besar dibandingkan dengan kelompok penghasilan tertinggi (decile 10) yaitu 259 per 1.000 orang. Dengan demikian perbedaan yang mengalami gangguan kesehatan antara kelompok pengeluaran terendah (decile 1) dan kelompok pengeluaran tertinggi (decile 10) sebanyak 34 per 1.000 orang (atau 3,4 persen). Besarnya perbedaan tersebut sama, baik pada penduduk yang memiliki dana/kartu sehat (298 per 1.000 orang pada kelompok decile 1 dan 264 per 1.000 orang pada kelompok decile 10) maupun pada penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan (297 per 1.000 orang pada kelompok decile 1 dan 263 per 1.000 orang pada kelompok decile 10)
Temuan ini sesuai dengan berbagai hasil penelitian lain yang juga menunjukkan bahwa makin tinggi status ekonomi penduduk makin baik status kesehatan mereka. Hal ini bisa dipahami mengingat penduduk yang memiliki status ekonomi tinggi juga memiliki status gizi yang baik dan mampu memelihara kesehatannya.

Perbedaan Antar Kelompok Pekerjaan
Untuk keperluan analisis ini pekerjaan penduduk dikelompokkan menjadi (a) pegawai negeri; (b) pegawai swasta; (c) petani; (d) pedagang, dan (e) lainnya. Pengelompokkan jenis pekerjaan sebagaimana disebutkan di atas dimaksudkan untuk melihat perbedaan status kesehatan antara penduduk yang terorganisir (pegawai negeri dan pegawai swasta) dan penduduk yang relatif tidak terorganisir (petani, pedagang, dan lainnya).
Perbedaan status kesehatan menurut jenis pekerjaan tidak begitu mencolok. Namun demikian, jika dibandingkan dengan jenis pekerjaan yang lain, petani merupakan kelompok penduduk yang memiliki status kesehatan terjelek. Sementara pegawai negeri memiliki status kesehatan terbaik. Penduduk yang memiliki jaminan kesehatan (pada tahun 1998), 281 dari 1.000 petani mengalami gangguan kesehatan selama sebulan lalu. Sementara pada pegawai negeri probabilitas yang mengalami gangguan kesehatan jauh lebih rendah, yaitu 271 per 1.000 orang. Demikian juga halnya pada penduduk yang memiliki dana sehat dan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan, petani juga merupakan kelompok yang paling rentan mengalami gangguan kesehatan.

Perbedaan Antar Wilayah
Perkiraan jumlah orang yang mengalami gangguan kesehatan per 1.000 penduduk menurut wilayah tempat tinggal responden menunjukkan bahwa status kesehatan penduduk Jabar/DKI Jakarta merupakan yang terbaik dibandingkan penduduk yang tinggal di wilayah lainnya. Sementara penduduk di Pulau Jawa (kecuali Jabar/DKI Jakarta), Bali, dan Nusa Tenggara mengalami gangguan kesehatan relatif hampir sama dengan penduduk di luar pulau Jawa.

Perbedaan Antar Desa-Kota
Banyak studi menyatakan bahwa status kesehatan penduduk yang tinggal di perkotaan pada umumnya lebih baik dibandingkan penduduk yang tinggal di perdesaan. Analisis data Susenas 1995 dan 1998 yang dilakukan dalam studi ini juga menunjukkan hal serupa. Jumlah penduduk perkotaan yang mengalami gangguan kesehatan lebih rendah dibandingkan dengan penduduk perdesaan, baik mereka memiliki jaminan kesehatan, dana/kartu sehat, maupun tidak memiliki jaminan kesehatan.
Pada penduduk perkotaan yang memiliki jaminan kesehatan, dari setiap 1.000 orang terdapat 270 orang yang mengalami gangguan kesehatan. Sedangkan di pedesaan jumlahnya lebih besar lagi, yaitu 277 per 1.000 orang. Sementara itu, dari setiap 1.000 penduduk perkotaan yang tidak memiliki jaminan kesehatan terdapat 275 orang yang mengalami gangguan kesehatan. Sedangkan di pedesaaan jumlahnya mencapai 284 orang.

Perbedaan Antar Kelompok Pendidikan
Dalam banyak analisis, pendidikan seringkali berpengaruh terhadap status kesehatan. Makin tinggi pendidikan seseorang cenderung makin baik status kesehatannya. Temuan analisis dalam studi ini juga menunjukkkan hal serupa. Jumlah penduduk berpendidikan lebih tinggi yang mengalami gangguan kesehatan lebih sedikit dibandingkan dengan pada penduduk yang berpendidikan lebih rendah, baik pada yang memiliki maupun tidak memiliki jaminan kesehatan.
Pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, kelompok penduduk berpendidikan tinggi (D1-S3) yang mengalami gangguan kesehatan sebanyak 267 per 1.000 orang. Sementara pada penduduk yang tidak sekolah/tidak tamat SD, jumlah yang mengalami gangguan kesehatan lebih besar, yaitu 275 per 1.000 orang.
Perbedaan gangguan sakit antar kelompok pendidikan pada penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan juga hampir serupa. Jumlah penduduk berpendidikan tinggi (D1-S3) yang mengalami gangguan kesehatan adalah 269 per 1.000 orang, sementara pada penduduk yang tidak sekolah/tidak tamat SD jumlahnya lebih besar, yaitu 284 per 1.000 orang.
Akses Pelayanan Kesehatan
Masalah akses masyarakat pada pelayanan kesehatan juga merupakan satu hal penting yang perlu diperhatikan berkaitan dengan upaya pemerataan (equity) pelayanan kesehatan. Analisis akses pelayanan kesehatan dalam studi ini didekati dari tidak terpenuhinya kebutuhan pelayanan kesehatan yang diperlukan oleh penduduk yang mengalami gangguan kesehatan (unmet need). Disamping itu, juga dilihat probabiitas penduduk yang menggunakan pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
Probabilitas Terjadi Unmet Need
Analisis unmet need diperlukan untuk memperkirakan seberapa besar jumlah orang yang mengalami kesulitan berobat ketika dirinya mengalami gangguan sakit. Unmet need dalam analisis ini didefinisikan sebagai orang yang mengalami keluhan kesehatan sampai mengganggu pekerjaan atau kegiatan sehari-hari, tetapi tidak melakukan berobat jalan selama satu bulan terakhir. Jadi kalau seseorang mengalami keluhan kesehatan tetapi tidak sampai mengganggu kegiatan sehari-hari, tidak dikategorikan sebagai unmet need meskipun orang tersebut tidak berobat jalan dalam satu bulan terakhir. Dengan demikian unmet need dalam analisis ini berlaku untuk gangguan kesehatan yang sifatnya akut.
Analisis unmet need ini dapat dijadikan sebagai proksi dalam melihat akses masyarakat pada pelayanan kesehatan. Makin sedikit penduduk yang mengalami unmet need berarti makin baik akses penduduk pada pelayanan kesehatan.
Secara keseluruhan probabilitas terjadinya unmet need mengalami penurunan antara kondisi tahun 1995 dengan kondisi tahun 1998, baik pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan maupun yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, unmet need pada tahun 1995 dialami oleh 67 per 1.000 penduduk, sedangkan pada tahun 1998 jumlahnya menurun menjadi 62 per 1.000 penduduk. Hal ini mengindikasikan terjadinya perbaikan akses masyarakat pada pelayanan kesehatan. Probabilitas orang yang mengalami unmet need pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan lebih rendah dibandingkan dengan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Dari setiap 1.000 orang yang memiliki jaminan kesehatan, 62 orang di antaranya mengalami unmet need. Sementara pada penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan, jumlah orang yang mengalami unmet need lebih besar lagi, yaitu 69 per 1.000 penduduk (tahun 1998).

Gambar 2.1.
Perbedaan Hambatan Akses/Unmet Need Per 1.000 orang , Susenas 1995 dan 1998

Temuan ini memperkuat lagi argumen tentang pentingnya jaminan kesehatan dalam memelihara kesehatan penduduk, khususnya untuk mengatasi masalah unmet need yang dihadapi penduduk.
Hal lain yang menarik adalah, ternyata probabilitas unmet need yang terbesar justru terjadi pada kelompok penduduk yang memiliki dana/kartu sehat. Tampaknya pemilikan kartu sehat (yang umumnya dimiliki penduduk miskin) bukan satu-satunya cara dalam memperbaiki akses pelayanan kesehatan. Hal ini diduga karena bagi penduduk miskin persoalan biaya kesehatan tidak saja terbatas pada biaya pelayanan/pemeriksaan kesehatan saja, tetapi juga berkaitan dengan biaya transportasi dan biaya obat. Sementara biaya transportasi tidak dicakup dalam pelayanan kartu sehat.
Perbedaan Antar Kelompok Pengeluaran Rumah-tangga
Probabilitas penduduk yang mengalami unmet need menurut kelompok pengeluaran rumah-tangga. Sebagaimana disampaikan di muka, pengeluaran rumah-tangga ini dapat dijadikan sebagai proksi terhadap penghasilan rumah-tangga atau status ekonomi rumah-tangga. Makin tinggi pengeluaran diduga makin tinggi pula penghasilan rumah-tangga, yang berarti makin tinggi status ekonomi rumah-tangga. Semakin tinggi penghasilan rumah-tangga makin kecil kemungkinannya mengalami unmet need, baik pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan maupun yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, probabilitas unmet need kelompok pengeluaran decile 1 jauh lebih besar (80 per 1.000 orang) dibandingkan dengan unmet need kelompok decile 10 (53 per 1.000 orang).

Gambar 2.2.
Perbedaan Hambatan Akses/Unmet Need Per 1.000 orang Menurut Kelompok Penghasilan, Susenas 1998

Lebih tingginya probabilitas unmet need pada kelompok penghasilan rendah dibandingkan dengan kelompok penghasilan tinggi juga terjadi pada penduduk yang memiliki dana/kartu sehat dan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Pada penduduk yang memiliki dana/kartu sehat, perbedaan unmet need antara kelompok pengeluaran terendah (decile 1) dengan kelompok pengeluaran tertinggi (decile 10) adalah sebanyak 28 per 1.000 orang. Perbedaan yang sama juga terjadi pada penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan.
Temuan ini sesuai dengan berbagai hasil penelitian lain yang juga menunjukkan bahwa makin tinggi status ekonomi penduduk makin baik akses mereka pada pelayanan kesehatan. Hal ini bisa dipahami mengingat penduduk yang memiliki status ekonomi tinggi memiliki kemampuan membayar pelayanan kesehatan lebih besar.
Perbedaan Antar Kelompok Pekerjaan
Perbedaan probabilitas unmet need menurut jenis pekerjaan penduduk tidak begitu mencolok. Dibandingkan jenis pekerjaan yang lain, petani merupakan kelompok penduduk yang memiliki probabilitas tertinggi mengalami unmet need. Sementara pegawai negeri dan pedagang merupakan jenis pekerjaan yang memiliki probabilitas unmet need terendah. Pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan (tahun 1998), 69 per 1.000 petani mengalami unmet need. Sementara pada pegawai negeri, probabilitas unmet need-nya lebih rendah, yaitu 61 per 1.000 orang. Pada penduduk yang memiliki dana sehat dan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan, petani juga merupakan jenis pekerjaan yang paling rentan mengalami unmet need. Banyaknya petani yang mengalami unmet need relatif dibandingkan jenis pekerjaan lain diduga terkait dengan rendahnya tingkat kesejahteraan mereka.
Gambar 2.3.
Perbedaan Hambatan Akses/Unmet Need Per 1.000 orang Menurut Pekerjaan,
Susenas 1998

Perbedaan Antar Wilayah
Perkiraan jumlah orang yang mengalami unmet need per seribu penduduk menurut wilayah tempat tinggal responden. Dari data tersebut tampak bahwa jumlah penduduk “Jawa Barat dan DKI Jakarta” yang mengalami unmet need merupakan yang terendah dibandingkan dengan penduduk di wilayah/propinsi lain. Sementara yang paling banyak mengalami unmet need adalah penduduk yang tinggal di Pulau Jawa (kecuali Jabar/DKI Jakarta), Bali, dan Nusa Tenggara.
Hal lain yang menarik adalah, ternyata penduduk yang tinggal di Papua/Maluku, Kalimantan, Sumatera, dan Sulawesi justru mengalami unmet need lebih sedikit dibandingkan dengan penduduk yang tinggal di Pulau Jawa.
Perbedaan Antar Desa-Kota
Penduduk yang mengalami unmet need diduga berbeda menurut tempat tinggal mereka (desa-kota). Penduduk yang tinggal di perdesaan lebih besar kemungkinannya mengalami unmet need dibandingkan dengan penduduk yang tinggal di perkotaan. Perbedaan tersebut antara lain terkait dengan ketersediaan fasilitas kesehatan. Ketersediaan dan keterjangkauan fasilitas kesehatan di daerah perkotaan pada umumnya lebih baik dibandingkan dengan di daerah perdesaan.
Jumlah penduduk perkotaan yang mengalami unmet need lebih rendah dibandingkan penduduk yang tinggal di perdesaan, baik pada mereka yang memiliki jaminan kesehatan, dana/kartu sehat, maupun yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Pada penduduk perkotaan yang memiliki jaminan kesehatan, dari setiap 1.000 penduduk terdapat 61 orang yang mengalami unmet need, sedangkan di perdesaan jumlahnya lebih besar lagi, yaitu 66 per 1.000 orang. Sementara itu, dari setiap 1.000 penduduk perkotaan yang tidak memiliki jaminan kesehatan terdapat 65 orang yang mengalami unmet need, sedangkan di pedesaaan yang mengalami unmet need mencapai 72 per 1.000 orang.
Perbedaan Antar Kelompok Pendidikan
Bagaimana pengaruh pendidikan terhadap probabilitas terjadinya unmet need?. Apakah makin tinggi pendidikan makin kecil mengalami unmet need?. Gambar 2.4. menunjukkan bahwa probabilitas penduduk mengalami unmet need berbanding terbalik (hubungan negatif) dengan tingkat pendidikan penduduk, baik pada mereka yang memiliki maupun tidak memiliki jaminan kesehatan. Jumlah penduduk berpendidikan tinggi yang mengalami unmet need lebih kecil dibandingkan dengan yang berpendidikan rendah.

Gambar 2.4.
Perbedaan Hambatan Akses/Unmet Need Per 1.000 orang Menurut Pendidikan,
Susenas 1998

Pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, kelompok penduduk berpendidikan tinggi (D1-S3) yang mengalami unmet need sebanyak 59 per 1.000 orang. Sementara pada penduduk tidak sekolah/tidak tamat SD yang mengalami unmet need jumlahnya lebih besar, yaitu 65 per 1.000 orang.
Perbedaan unmet need antar kelompok pendidikan pada penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan juga hampir serupa. Penduduk berpendidikan tinggi (D1-S3) yang mengalami unmet need sebanyak 60 per 1.000 orang, sementara pada penduduk yang tidak sekolah/tidak tamat SD jumlahnya lebih besar, yaitu 72 per 1.000 orang.

Probabilitas Berobat Jalan
Analisis probabilitas berobat jalan dalam studi ini dilakukan antara lain untuk melihat seberapa besar perbedaan konsumsi rawat jalan antara penduduk yang memiliki jaminan kesehatan dan tidak memiliki jaminan kesehatan ke masing-masing fasilitas kesehatan. Berapa besar perbedaan probabilitas berobat jalan ke RS Pemerintah, RS swasta, praktek dokter, Puskesmas/Pustu, poliklinik, dan praktek petugas kesehatan antara penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, dana/kartu sehat, dan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan.
Secara keseluruhan besarnya angka rawat jalan ke RS Pemerintah pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan lebih besar dibandingkan dengan penduduk yang memiliki dana/kartu sehat atau yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Jumlah kunjungan rawat jalan ke RS Pemerintah per 1.000 penduduk yang memiliki jaminan kesehatan sebesar 19 kunjungan. Sementara pada penduduk yang memiliki dana/kartu sehat maupun yang tidak memiliki jaminan kesehatan hanya 14 kunjungan.
Gambar 2.5.
Perbedaan Angka Rawat Jalan Rumah Sakit Pemerintah Per 1.000 orang,
Susenas 1995 dan 1998

Jika dilihat menurut kelompok pengeluaran rumah-tangga, pada Gambar 2.6. tampak bahwa RS Pemerintah lebih banyak digunakan (untuk berobat jalan) oleh penduduk yang berpenghasilan tinggi dibandingkan dengan yang berpendapatan rendah. Makin tinggi pendapatan rumah-tangga makin besar kemungkinannya berobat jalan ke RS Pemerintah, apakah dia memiliki jaminan kesehatan maupun tidak. Jumlah kunjungan rawat jalan ke RS Pemerintah pada penduduk berpenghasilan tertinggi sekitar 2,5 kali lebih besar dibandingkan dengan yang berpenghasilan terendah.
Dengan temuan ini dapat diartikan bahwa subsidi terhadap pelayanan rawat jalan RS Pemerintah sebenarnya lebih banyak dinikmati oleh penduduk yang berpenghasilan tinggi dibandingkan dengan penduduk yang berpenghasilan rendah. Oleh karena itu, subsidi terhadap pelayanan di RS Pemerintah sebaiknya tidak diberikan melalui fasilitas kesehatan melainkan diberikan langsung kepada penduduk miskin yang menjadi kelompok sasaran.
Gambar 2.6.
Perbedaan Angka Rawat Jalan Rumah Sakit Pemerintah Per 1.000 orang
Menurut Penghasilan, Susenas 1998

Gambar 2.7.
Perbedaan Angka Rawat Jalan Rumah Sakit Pemerintah Per 1.000 orang
Menurut Pekerjaan, Susenas 1998

Gambar 2.7. memperlihatkan perbedaan besarnya jumlah kunjungan rawat jalan ke RS Pemerintah per seribu penduduk menurut kelompok pekerjaan. Dari panel tersebut tampak bahwa penduduk yang paling sedikit menggunakan pelayanan rawat jalan RS Pemerintah adalah mereka yang berprofesi sebagai petani. Sementara penduduk yang bekerja sebagai “pegawai negeri dan pedagang” justru yang paling banyak menggunakan pelayanan rawat jalan RS Pemerintah.
Penduduk DKI Jakarta dan Jawa Barat merupakan yang terbanyak menggunakan pelayanan rawat jalan RS Pemerintah. Sementara yang paling sedikit menggunakan pelayanan rawat jalan RS Pemerintah adalah penduduk yang tinggal di Jawa Tengah, DIY, dan Jawa Timur. Penduduk perkotaan lebih banyak menggunakan pelayanan rawat jalan RS Pemerintah dibandingkan dengan penduduk perdesaan. Hal ini bisa dimengerti antara lain karena akses penduduk perkotaan pada RS Pemerintah lebih mudah dibandingkan dengan penduduk perdesaan, sebab RS Pemerintah umumnya terletak di daerah perkotaan. Pelayanan rawat jalan RS Pemerintah lebih banyak digunakan oleh penduduk yang berpendidikan lebih tinggi. Makin tinggi tingkat pendidikan penduduk, makin besar kemungkinannya menggunakan pelayanan rawat jalan RS Pemerintah.
Gambar 2.8. tampak bahwa secara keseluruhan besarnya kunjungan rawat jalan ke RS Swasta pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan 1,5 kali lebih besar dibandingkan dengan penduduk yang memiliki dana/kartu sehat atau yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Dari setiap 1.000 penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, terdapat 12 kunjungan rawat jalan ke RS Swasta. Sedangkan pada penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan atau yang memiliki dana/kartu sehat hanya 8 per 1.000 orang.
Gambar 2.8.
Perbedaan Angka Rawat Jalan Rumah Sakit Swasta Per 1.000 orang, Susenas 1995 dan 1998

Jika dilihat menurut kelompok pengeluaran rumah-tangga, pada Gambar 2.9. tampak bahwa pelayanan rawat jalan RS Swasta lebih banyak digunakan oleh penduduk yang berpenghasilan tinggi dibandingkan dengan penduduk yang berpendapatan rendah. Makin tinggi pendapatan rumah-tangga makin besar kemungkinannya berobat jalan ke RS Swasta, apakah dia memiliki maupun tidak memiliki jaminan kesehatan. Pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, jumlah kunjungan rawat jalan penduduk berpenghasilan tertinggi (18 kunjungan per 1.000 penduduk) tiga kali lipat dibandingkan dengan penduduk yang berpenghasilan terendah (5 kunjungan per 1.000 penduduk). Sementara pada penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan, perbandingannya mencapai empat kali lipat.
Temuan ini bisa dipahami mengingat biaya pelayanan di RS Swasta umumnya memang tinggi. Oleh karena itu, penduduk yang berpenghasilan tinggilah yang lebih mungkin berobat ke RS Swasta.
Gambar 2.9.
Perbedaan Angka Rawat Jalan Rumah Sakit Swasta Per 1.000 orang Menurut Kelompok Penghasilan, Susenas 1998

Gambar 2.10. memperlihatkan perbedaan besarnya jumlah kunjungan rawat jalan ke RS Swasta per seribu penduduk menurut kelompok pekerjaan. Dari panel tersebut tampak bahwa petani adalah penduduk yang paling sedikit menggunakan pelayanan rawat jalan RS Swasta, baik pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, dana/kartu sehat, maupun yang tidak memiliki kesehatan. Sementara penduduk yang paling banyak menggunakan pelayanan rawat jalan RS Swasta adalah mereka yang bekerja sebagai pedagang/pengusaha.

Gambar 2.10.
Perbedaan Angka Rawat Jalan Rumah Sakit Swasta Per 1.000 orang Menurut Pekerjaan, Susenas 1998

Penduduk DKI Jakarta dan Jawa Barat adalah yang paling banyak menggunakan pelayanan rawat jalan RS Swasta. Dari panel keempat tampak bahwa penduduk perkotaan lebih banyak menggunakan pelayanan rawat jalan RS Swasta dibandingkan dengan penduduk perdesaan. Hal ini bisa dimengerti antara lain karena akses penduduk perkotaan terhadap RS Swasta lebih mudah dibandingkan dengan penduduk perdesaan. Sebab disamping RS Swasta umumnya terletak di daerah perkotaan, juga karena penduduk perkotaan umumnya lebih tinggi pendapatannya dibandingkan dengan penduduk pedesaaan.
Gambar 2.11. menunjukkan perbedaan jumlah kunjungan rawat jalan RS Swasta menurut kelompok pendidikan antara penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, dana/kartu sehat, dan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Dari panel tersebut tampak bahwa pelayanan rawat jalan RS Swasta lebih banyak dimanfaatkan oleh penduduk yang berpendidikan lebih tinggi. Makin tinggi tingkat pendidikan penduduk, makin besar kemungkinannya menggunakan pelayanan rawat jalan RS Swasta. Jumlah kunjungan rawat jalan ke RS Swasta pada rumah-tangga yang kepala rumah-tangganya berpendidikan D1-S3 sekitar dua kali lebih besar dibandingkan dengan yang tidak sekolah/tidak tamat SD.

Gambar 2.11.
Perbedaan Angka Rawat Jalan Rumah Sakit Swasta Per 1.000 orang Menurut
Pendidikan, Susenas 1998

Jumlah kunjungan rawat jalan ke Praktek Dokter per seribu penduduk menurut karakteristik sosial demografi dan kepemilikan jaminan kesehatan. Gambar 2.12. tampak bahwa secara keseluruhan jumlah kunjungan rawat jalan ke Praktek Dokter lebih besar pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan dibandingkan dengan penduduk yang memiliki dana/kartu sehat maupun yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Dari setiap 1.000 penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, terdapat 78 kunjungan rawat jalan ke Praktek Dokter. Sementara pada penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan hanya 56 kunjungan per 1.000 orang. Probabilitas berobat jalan ke Praktek Dokter pada penduduk yang memiliki dana/kartu sehat lebih rendah lagi, yaitu 52 kunjungan per 1.000 penduduk.

Gambar 2.11.
Perbedaan Angka Rawat Jalan Praktek Dokter Per 1.000 orang, Susenas 1995 dan 1998

Seperti halnya dengan RS Swasta, Gambar 2.12. juga menunjukkan bahwa Praktek Dokter lebih banyak digunakan (untuk berobat jalan) oleh penduduk yang berpenghasilan tinggi dibandingkan dengan yang berpendapatan rendah. Makin tinggi pendapatan rumah-tangga makin besar kemungkinannya berobat jalan ke Praktek Dokter, baik pada mereka yang memiliki jaminan kesehatan, lebih-lebih pada mereka yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Jumlah kunjungan ke Praktek Dokter pada penduduk berpenghasilan tertinggi (decile10) adalah 3-3,5 kali penduduk berpenghasilan terendah (decile 1). Temuan ini bisa dipahami mengingat seperti halnya dengan RS Swasta, biaya pelayanan di Praktek Dokter umumnya juga tinggi. Oleh karena itu, penduduk yang berpenghasilan tinggilah yang lebih mungkin berobat ke Praktek Dokter.
Gambar 2.12.
Perbedaan Angka Rawat Jalan Praktek Dokter Per 1.000 orang Menurut Kelompok Penghasilan, Susenas 1998

Gambar 2.13. memperlihatkan perbedaan jumlah kunjungan ke Praktek Dokter menurut kelompok pekerjaan. Dari panel tersebut tampak bahwa petani adalah penduduk yang paling sedikit memanfaatkan pelayanan rawat jalan Praktek Dokter, baik pada mereka yang memiliki jaminan kesehatan, dana/kartu sehat, maupun yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Sebaliknya, pedagang/pengusaha dan pegawai negeri adalah yang paling banyak menggunakan pelayanan rawat jalan praktek dokter.

Gambar 2.13.
Perbedaan Angka Rawat Jalan Praktek Dokter Per 1.000 orang Menurut Pekerjaan, Susenas 1998

Penduduk DKI Jakarta dan Jawa Barat merupakan yang paling banyak berobat jalan ke Praktek Dokter. Sementara yang paling sedikit berobat jalan ke Praktek Dokter adalah penduduk yang tinggal di Jawa Tengah, DIY, dan Jawa Timur. Tingginya penduduk DKI Jakarta yang berobat jalan ke Praktek Dokter (relatif jika dibandingkan penduduk di wilayah lain) bisa dipahami mengingat rasio dokter dengan penduduk di DKI Jakarta memang tinggi, sehingga memungkinkan penduduk lebih mudah menjumpai Praktek Dokter di DKI Jakarta dibandingkan dengan di wilayah lainnya.
Penduduk perkotaan lebih banyak menggunakan pelayanan rawat jalan Praktek Dokter dibandingkan penduduk perdesaan. Hal ini bisa dimengerti antara lain karena akses penduduk perkotaan pada Praktek Dokter dan fasilitas kesehatan lainnya lebih mudah dibandingkan dengan penduduk perdesaan. Sebab seperti halnya fasilitas kesehatan modern lainnya, pada umumnya Praktek Dokter juga terletak di daerah perkotaan.
Gambar 2.14. menunjukkan perbedaan jumlah kunjungan rawat jalan ke Praktek Dokter menurut kelompok pendidikan antara penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, dana/kartu sehat, dan yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Dari panel tersebut tampak bahwa pelayanan rawat jalan Praktek Dokter lebih banyak dimanfaatkan oleh penduduk yang berpendidikan lebih tinggi. Makin tinggi tingkat pendidikan penduduk, makin besar kemungkinannya berobat jalan ke Praktek Dokter. Jumlah kunjungan ke Praktek Dokter oleh penduduk yang kepala rumah-tangganya berpendidikan D3-S1 sekitar dua kali lebih besar dibandingkan dengan yang tidak sekolah/tidak tamat SD.

Gambar 2.13.
Perbedaan Angka Rawat Jalan Praktek Dokter Per 1.000 orang Menurut Pendidikan,
Susenas 1998

Kunjungan ke Puskesmas/Puskesmas Pembantu per seribu penduduk menurut karakteristik sosial demografi dan kepemilikan jaminan kesehatan. Secara keseluruhan jumlah kunjungan ke Puskesmas/Pustu lebih banyak dilakukan oleh penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan dan yang memiliki dana/kartu sehat dibandingkan dengan yang memiliki jaminan kesehatan. Jumlah kunjungan ke Puskesmas/Pustu pada penduduk yang memiliki dana/kartu sehat sebesar 73 kunjungan per 1.000 orang. Sementara pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan hanya 56 kunjungan per 1.000 orang. Hal ini berbeda dengan karakteristik penduduk yang berobat ke Praktek Dokter, RS Swasta, dan RS Pemerintah. Kunjungan rawat jalan ke Praktek Dokter, RS Swasta, dan RS Pemerintah justru lebih banyak dilakukan oleh penduduk yang memiliki jaminan kesehatan dibandingkan dengan yang tidak memiliki jaminan kesehatan.
Berbeda dengan pemanfaatan pelayanan rawat jalan Praktek Dokter, RS Swasta, dan RS Pemerintah, seperti tampak pada Gambar 2.14, penduduk yang berobat ke Puskesmas/Pustu lebih banyak yang berpenghasilan rendah dibandingkan dengan yang berpendapatan tinggi. Makin rendah pendapatan rumah-tangga makin banyak yang berobat jalan ke Puskesmas/Puskesmas Pembantu, apakah dia memiliki jaminan kesehatan, lebih-lebih yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Temuan ini bisa dipahami mengingat biaya pelayanan di Puskesmas/Pustu umumnya rendah, relatif jika dibandingkankan dengan Praktek Dokter dan RS Swasta. Oleh karena itu, penduduk yang berpenghasilan rendahlah yang lebih mungkin berobat ke Puskesmas/Pustu.

Gambar 2.14.
Perbedaan Angka Rawat Jalan Puskesmas/Pustu Per 1.000 orang Menurut Kelompok Penghasilan, Susenas 1998

Gambar 2.15. memperlihatkan perbedaan jumlah kunjungan rawat jalan ke Puskesmas/Pustu per seribu penduduk menurut kelompok pekerjaan. Dari panel tersebut tampak bahwa penduduk yang paling banyak menggunakan pelayanan rawat jalan Puskesmas/Pustu adalah mereka yang bekerja sebagai petani, baik yang memiliki jaminan kesehatan, dana/kartu sehat, maupun yang tidak memiliki jaminan kesehatan.

Gambar 2.15.
Perbedaan Angka Rawat Jalan Puskesmas/Pustu Per 1.000 orang Menurut Pekerjaan,

Penduduk DKI Jakarta dan Jawa Barat merupakan yang paling sedikit menggunakan pelayanan rawat jalan Puskesmas/ Pustu. Sementara yang paling banyak menggunakan pelayanan rawat jalan Puskesmas/Pustu adalah penduduk yang tinggal di Jawa Tengah, DIY, dan Jawa Timur. Relatif rendahnya penduduk DKI Jakarta yang berobat jalan ke Puskesmas/Pustu bisa dipahami mengingat banyaknya pilihan tempat berobat yang dapat dikunjungi penduduk DKI Jakarta. Sebagaimana dikemukakan di muka, rasio dokter dengan penduduk di DKI Jakarta memang tinggi dan fasilitas kesehatan modern lain juga lebih banyak dijumpai di DKI Jakarta.
Penduduk perdesaan lebih banyak menggunakan pelayanan rawat jalan Puskesmas/Pustu dibandingkan penduduk perkotaan. Hal ini bisa dimengerti antara lain jika dikaitkan dengan: Pertama, alternatif fasilitas kesehatan selain Puskesmas/Pustu lebih banyak tersedia di daerah perkotaan dibandingkan dengan di daerah perdesaan. Kedua, biaya pelayanan kesehatan di Puskesmas/Pustu pada umumnya lebih rendah dibandingkan dengan fasilitas kesehatan modern lainnya, sementara kemampuan membayar penduduk di perdesaan lebih rendah dibandingkan dengan penduduk perkotaan.
Gambar 2.16. menunjukkan perbedaan jumlah kunjungan ke Puskesmas/Pustu menurut kelompok pendidikan antara penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, dana/kartu sehat, dan yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Dari gambar tampak bahwa pelayanan rawat jalan di Puskesmas/Pustu lebih banyak dimanfaatkan oleh penduduk yang berpendidikan rendah. Makin tinggi tingkat pendidikan penduduk, makin kecil kemungkinannya berobat jalan ke Puskesmas/Pustu.

Gambar 2.16.
Perbedaan Angka Rawat Jalan Puskesmas/Pustu Per 1.000 orang Menurut Pendidikan, Susenas 1998

Dari uraian di atas tampak bahwa pengguna Puskesmas/Pustu umumnya adalah yang berpenghasilan kecil, berpendidikan rendah, dan yang tinggal di perdesaan. Temuan ini mengisyaratkan bahwa subsidi pembiayaan kesehatan lebih tepat diberikan kepada Puskesmas/Pustu dibandingkan dengan jika diberikan kepada RS Pemerintah ataupun fasilitas kesehatan lainnya.

Jumlah kunjungan ke Poliklinik jauh lebih sedikit dibandingkan dengan jumlah kunjungan ke fasiltas kesehatan modern lainnya, seperti Puskesmas/Pustu, praktek dokter, RS Swasta, dan RS Pemerintah. Dari setiap 1.000 penduduk diperkirakan hanya ada sekitar 6 sampai 7 kunjungan rawat jalan ke poliklinik. Bandingkan misalnya dengan jumlah kunjungan ke Puskesmas/Pustu, praktek dokter, dan RS Pemerintah yang jauh lebih besar.
Secara keseluruhan jumlah kunjungan ke Poliklinik sedikit lebih besar pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan dibandingkan dengan yang memiliki dana/kartu sehat atau yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Dari setiap 1.000 penduduk yang memiliki jaminan kesehatan terdapat 7 kunjungan rawat jalan ke Poliklinik. Sementara pada yang tidak memiliki jaminan kesehatan hanya 6 kunjungan per 1.000 orang.
Seperti halnya dengan RS Swasta dan Praktek Dokter, penduduk yang berobat ke poliklinik umumnya adalah yang berpenghasilan tinggi. Makin tinggi pendapatan rumah-tangga makin besar kemungkinannya berobat jalan ke poliklinik, apakah dia memiliki jaminan kesehatan, lebih-lebih jika tidak memiliki jaminan kesehatan. Jumlah kunjungan ke poliklinik pada penduduk berpenghasilan tertinggi (8-9 kunjungan per 1.000 orang) hampir dua kali lipat dibandingkan dengan penduduk yang berpenghasilan terendah (5 kunjungan per 1.000 penduduk). Temuan ini bisa dipahami mengingat seperti halnya Praktek Dokter, biaya pelayanan di Poliklinik umumnya juga tinggi. Oleh karena itu, penduduk yang berpenghasilan tinggilah yang lebih mungkin berobat ke Poliklinik.
Perbedaan jumlah kunjungan rawat jalan ke Poliklinik menurut kelompok pekerjaan. Dari panel tersebut tampak bahwa penduduk yang paling sedikit menggunakan pelayanan rawat jalan Poliklinik adalah mereka yang berprofesi sebagai petani, baik pada yang memiliki jaminan kesehatan, dana/kartu sehat, maupun yang tidak memiliki jaminan kesehatan.
Penduduk DKI Jakarta dan Jawa Barat adalah yang paling banyak menggunakan pelayanan rawat jalan Poliklinik. Perbedaan pola pemanfaatan pelayanan antar wilayah ini hampir serupa dengan pola pemanfaatan pelayanan rawat jalan praktek dokter dan RS Pemerintah.
Penduduk perkotaan lebih banyak menggunakan pelayanan rawat jalan Poliklinik dibandingkan penduduk perdesaan. Hal ini bisa dimengerti antara lain karena akses penduduk perkotaan pada Poliklinik dan fasilitas kesehatan lainnya lebih mudah dibandingkan dengan penduduk perdesaan. Sebab seperti halnya fasilitas kesehatan modern lainnya, Poliklinik umumnya juga terletak di daerah perkotaan. Kekeculian terjadi pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, dimana probabilitas penduduk perkotaan dan perdesaan yang berobat jalan ke poliklinik sama saja.
Jumlah kunjungan rawat jalan ke Poliklinik menurut kelompok pendidikan. Dari panel tersebut tampak bahwa pelayanan rawat jalan Poliklinik lebih banyak digunakan oleh penduduk yang berpendidikan lebih tinggi. Makin tinggi tingkat pendidikan penduduk, makin besar kemungkinannya berobat jalan ke Poliklinik.

Jumlah kunjungan ke Praktek Petugas Kesehatan per seribu penduduk menurut karakteristik sosial demografi dan kepemilikan jaminan kesehatan. Yang tercakup dalam kategori petugas kesehatan disini termasuk mantri kesehatan, perawat kesehatan, bidan, dan sebagainya. Dokter tidak termasuk dalam kategori ini, sebab sudah dikategorikan secara tersendiri. Secara keseluruhan jumlah kunjungan rawat jalan ke Praktek Petugas Kesehatan lebih besar pada penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan dan yang memiliki dana/kartu sehat dibandingkan dengan yang memiliki jaminan kesehatan. Dari setiap 1.000 penduduk yang memiliki dana/kartu sehat terdapat 70 kunjungan rawat jalan ke Praktek Petugas Kesehatan. Sementara pada yang memiliki jaminan kesehatan hanya terdapat 53 kunjungan. Probabilitas ini hampir serupa dengan pola pemanfaatan rawat jalan ke Puskesmas, dimana probabilitas penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan lebih banyak berobat jalan ke Puskesmas dibandingkan dengan penduduk yang memiliki jaminan kesehatan.
Sama halnya dengan Puskesmas/Pustu, penduduk yang berobat ke Praktek Petugas Kesehatan lebih banyak yang berpenghasilan rendah dibandingkan dengan yang berpendapatan tinggi. Makin rendah pendapatan rumah-tangga makin besar kemungkinannya berobat jalan ke Praktek Petugas Kesehatan, apakah dia memiliki jaminan kesehatan, lebih-lebih jika tidak memiliki jaminan kesehatan. Jumlah kunjungan rawat jalan ke Praktek Petugas Kesehatan menurut kelompok pekerjaan. Dari panel tersebut tampak bahwa petani merupakan penduduk yang paling banyak berobat jalan ke Praktek Petugas Kesehatan.
Jika dilihat perbedaan antar wilayah tampak bahwa penduduk DKI Jakarta dan Jawa Barat merupakan yang paling sedikit berobat jalan ke Praktek Petugas kesehatan. Sementara yang paling banyak berobat jalan ke Praktek Petugas Kesehatan adalah penduduk yang tinggal di Jawa Tengah, DIY, dan Jawa Timur. Relatif rendahnya penduduk DKI Jakarta yang berobat jalan ke Praktek Petugas Kesehatan bisa dipahami mengingat banyaknya pilihan tempat berobat yang dapat dikunjungi oleh penduduk DKI Jakarta. Sebagaimana dikemukakan di muka, rasio dokter dengan penduduk di DKI Jakarta memang tinggi dan fasilitas kesehatan modern lain juga lebih banyak dijumpai di DKI Jakarta.
Penduduk perdesaan lebih banyak menggunakan pelayanan rawat jalan Praktek Petugas Kesehatan dibandingkan dengan penduduk perkotaan. Hal ini bisa dimengerti antara lain karena praktek petugas kesehatan (selain dokter) memang lebih banyak dijumpai di daerah perdesaan dibandingkan di daerah perkotaan. Probabilitas berobat jalan ke Praktek Petugas Kesehatan menurut kelompok pendidikan antara penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, dana/kartu sehat, dan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Seperti halnya dengan pemanfaatan rawat jalan Puskesmas/Pustu, panel tersebut juga memperlihatkan bahwa pelayanan Praktek Petugas Kesehatan lebih banyak digunakan oleh penduduk yang berpendidikan rendah. Makin tinggi tingkat pendidikan penduduk, makin kecil kemungkinannya berobat jalan ke Praktek Petugas Kesehatan.
Dari uraian di atas tampak bahwa karakteristik pengguna Praktek Petugas Kesehatan hampir sama dengan karakteristik pengguna Puskesmas/Pustu. Pada umumnya mereka berpenghasilan kecil, berpendidikan rendah, dan tinggal di perdesaan.

Probabilitas Mengalami Rawat Inap
Analisis probabilitas rawat inap dalam studi ini dilakukan antara lain untuk melihat seberapa besar konsumsi rawat inap penduduk yang memiliki dan tidak memiliki jaminan kesehatan di masing-masing fasilitas kesehatan. Berapa besar perbedaan probabilitas rawat inap ke RS Pemerintah dan RS swasta antara penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, dana/kartu sehat, dan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan.
Probabilitas penduduk yang mengalami rawat inap di RS Pemerintah 48% lebih besar pada penduduk yang memiliki jaminan kesehatan dibandingkan dengan penduduk yang yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Setiap 1.000 penduduk yang memiliki jaminan kesehatan mengkonsumsi 299 hari rawat di RS Pemerintah. Sementara penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan mengkonsumsi 202 hari rawat. Jumlah hari rawat RS Pemerintah penduduk yang memiliki dana/kartu sehat lebih kecil lagi, yaitu 183 hari rawat per 1.000 orang.

Gambar 2.17.
Perbedaan Angka Hari Rawat Rumah Sakit Pemerintah Per 1.000 orang,
Susenas 1995 dan 1998

Jika dilihat menurut kelompok pengeluaran rumah-tangga, Gambar 2.18. tampak bahwa pelayanan rawat inap RS Pemerintah lebih banyak digunakan oleh penduduk yang berpenghasilan tinggi dibandingkan dengan penduduk yang berpendapatan rendah. Makin tinggi pendapatan rumah-tangga makin besar kemungkinannya rawat inap di RS Pemerintah, apakah dia memiliki jaminan kesehatan maupun tidak. Jumlah hari rawat di RS Pemerintah penduduk terkaya sekitar 5,7 kali lipat dari penduduk berpenghasilan terendah. Setiap 1.000 penduduk terkaya (decile 10) yang memiliki jaminan kesehatan menggunakan rawat inap sebanyak 496 hari rawat di RS Pemerintah selama satu tahun, sementara pada penduduk termiskin (decile 1) hanya menggunakan rawat inap sekitar 89 hari rawat.
Gambar 2.18.
Perbedaan Angka Hari Rawat Rumah Sakit Pemerintah Per 1.000 orang Menurut Kelompok Penghasilan, Susenas 1998

Temuan ini menunjukkan bahwa subsidi pada pelayanan rawat inap RS Pemerintah sebenarnya lebih banyak dinikmati oleh penduduk yang berpenghasilan tinggi dibandingkan dengan penduduk yang berpenghasilan rendah. Oleh karena itu, subsidi pelayanan kesehatan sebaiknya tidak diberikan melalui fasilitas kesehatan melainkan diberikan langsung kepada penduduk miskin yang menjadi kelompok sasaran.
Gambar 2.19. memperlihatkan perbedaan jumlah hari rawat inap per 1.000 penduduk menurut kelompok pekerjaan. Dari panel dan gambar tersebut tampak bahwa petani merupakan penduduk yang paling sedikit menggunakan pelayanan rawat inap RS Pemerintah. Sementara penduduk yang berstatus sebagai majikan dan pegawai swasta justru yang paling banyak menggunakan pelayanan rawat inap RS Pemerintah. Dalam satu tahun, konsumsi rawat inap petani adalah 196 hari rawat per 1.000 orang, sementara konsumsi pegawai negeri mencapai 1,5 kalinya (309 hari rawat). Perbedaan antar kelompok pekerjaan ini konsisten dengan perbedaan antar kelompok penghasilan dimana petani pada umumnya adalah yang berpendapatan rendah dan yang paling sedikit menggunakan pelayanan rawat inap.

Gambar 2.19.
Perbedaan Angka Hari Rawat Rumah Sakit Pemerintah Per 1.000 orang Menurut Pekerjaan, Susenas 1998

Penduduk DKI Jakarta dan Jawa Barat adalah yang paling banyak menggunakan pelayanan rawat inap RS Pemerintah. Sementara yang paling sedikit menggunakan pelayanan rawat inap RS Pemerintah adalah penduduk yang tinggal di Jawa Tengah, DIY, dan Jawa Timur. Penduduk perkotaan lebih banyak menggunakan pelayanan rawat inap RS Pemerintah dibandingkan dengan penduduk perdesaan. Untuk kelompok yang memiliki jaminan kesehatan, jumlah hari rawat penduduk perkotaan (327 hari rawat per 1.000 penduduk) adalah sekitar 40% lebih besar dibandingkan dengan jumlah hari rawat penduduk perdesaan (232 hari rawat per 1.000 penduduk). Sementara untuk penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan, perbedaannya mencapai 60% dimana jumlah hari rawat inap penduduk perdesaan adalah 165 hari rawat dan penduduk perkotaan adalah 262 hari rawat per 1.000 orang. Hal ini bisa dimengerti antara lain karena akses penduduk perkotaan terhadap RS Pemerintah lebih mudah dibandingkan penduduk perdesaan, sebab RS Pemerintah umumnya terletak di daerah perkotaan.
Gambar 2. 20. menunjukkan perbedaan jumlah hari rawat per 1.000 penduduk menurut kelompok pendidikan antara penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, dana/kartu sehat, dan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Dari panel dan gambar tersebut tampak bahwa pelayanan rawat inap RS Pemerintah lebih banyak dimanfaatkan oleh penduduk yang berpendidikan lebih tinggi. Makin tinggi tingkat pendidikan penduduk, makin besar kemungkinannya menggunakan pelayanan rawat inap RS Pemerintah.
Gambar 2.20.
Perbedaan Angka Hari Rawat Rumah Sakit Pemerintah Per 1.000 orang Menurut Pendidikan, Susenas 1998

Konsumsi rawat inap di RS Swasta lebih kecil dibandingkan dengan rawat inap di RS Pemerintah. Pada penduduk yang memiliki jaminan misalnya, jumlah konsumsi hari rawat di RS Pemerintah per 1.000 penduduk adalah 303 hari rawat, sedangkan di RS Swasta lebih kecil, yaitu hanya 225 hari rawat. Perbedaan tersebut lebih besar lagi pada penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Jumlah hari rawat di RS Swasta yang digunakan penduduk menurut karakteristik sosial demografi dan kepemilikan jaminan kesehatan.
Gambar 2.21. tampak bahwa secara keseluruhan konsumsi rawat inap RS Swasta oleh penduduk yang memiliki jaminan kesehatan 80% lebih banyak dibandingkan dengan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Konsumsi rawat inap RS Swasta dari setiap 1.000 penduduk adalah 225 hari rawat, sedangkan pada penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan hanya mengkonsumsi 119 hari rawat. Konsumsi hari rawat di RS Swasta dari penduduk yang memiliki dana/kartu sehat lebih kecil lagi, yaitu 102 hari rawat per 1.000 orang.
Gambar 2.21.
Perbedaan Angka Hari Rawat Rumah Sakit Swasta Per 1.000 orang,
Susenas 1995 dan 1998

Jika dilihat menurut kelompok pengeluaran rumah-tangga, pada Gambar 2.22. tampak bahwa pelayanan rawat inap di RS Swasta lebih banyak digunakan oleh penduduk yang berpenghasilan tinggi dibandingkan dengan penduduk yang berpendapatan rendah. Makin tinggi pendapatan rumah-tangga makin besar kemungkinannya rawat inap di RS Swasta, apakah dia memiliki jaminan kesehatan maupun tidak. Konsumsi hari rawat RS Swasta dari penduduk terkaya adalah 15-16 kali penduduk yang berpenghasilan terendah. Konsumsi rawat inap penduduk terkaya (decile 10) yang memiliki jaminan kesehatan selama satu tahun adalah sebanyak 482 hari rawat per 1.000 orang, sementara pada penduduk termiskin (decile 1) hanya sekitar 30 hari rawat.
Gambar 2.22.
Perbedaan Angka Hari Rawat Rumah Sakit Swasta Per 1.000 orang Menurut Kelompok Penghasilan, Susenas 1998

Gambar 2.23. memperlihatkan perbedaan jumlah hari rawat inap RS Swasta per seribu penduduk menurut kelompok pekerjaan. Dari gambar tersebut tampak bahwa penduduk yang paling sedikit menggunakan pelayanan rawat inap RS Swasta adalah mereka yang bekerja sebagai petani. Sementara penduduk yang bekerja sebagai pegawai negeri adalah yang paling banyak menggunakan pelayanan rawat inap RS Swasta. Konsumsi rawat inap RS Swasta oleh petani adalah 112 hari rawat per 1.000 orang, sementara konsumsi pegawai negeri mencapai dua kali lipatnya (202 hari rawat).
Gambar 2.23.
Perbedaan Angka Hari Rawat Rumah Sakit Swasta Per 1.000 orang Menurut Pekerjaan, Susenas 1998

Penduduk DKI Jakarta dan Jawa Barat adalah yang paling banyak menggunakan pelayanan rawat inap RS Swasta. Sementara yang paling sedikit menggunakan pelayanan rawat inap RS Swasta adalah penduduk yang tinggal di Jawa Tengah, DIY, dan Jawa Timur. Penduduk perkotaan lebih banyak menggunakan pelayanan rawat inap RS Swasta dibandingkan dengan penduduk perdesaan. Untuk penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, jumlah hari rawat RS Swasta penduduk perkotaan (253 hari rawat per 1.000 orang) adalah 78% lebih besar dibandingkan dengan penduduk perdesaan (142 hari rawat per 1.000 orang). Sementara untuk penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan, perbedaannya mencapai dua kali lipat dimana konsumsi rawat inap penduduk perdesaan hanya sebesar 85 hari rawat per 1.000 orang, sementara konsumsi penduduk perkotaan sebesar 181 hari rawat per 1.000 orang. Dengan demikian, penduduk perdesaan mengkonsumsi rawat inap RS Swasta lebih kecil dan lebih kecil lagi jika mereka tidak memiliki jamiman kesehatan.
Gambar 2.24. menunjukkan perbedaan jumlah hari rawat RS Swasta per seribu penduduk menurut kelompok pendidikan antara penduduk yang memiliki jaminan kesehatan, dana/kartu sehat, dan penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan. Dari panel tersebut tampak bahwa pelayanan rawat inap RS Swasta lebih banyak dimanfaatkan oleh penduduk yang berpendidikan lebih tinggi. Makin tinggi tingkat pendidikan penduduk, makin besar kemungkinannya menggunakan pelayanan rawat inap RS Swasta. Untuk kelompok yang memiliki jaminan kesehatan, jumlah konsumsi rawat inap RS Swasta penduduk yang kepala rumah-tangganya tamat D1-S3 (316 hari rawat) adalah 1,7 kali lebih besar dibandingkan dengan yang tidak sekolah/tidak tamat SD (182 hari rawat). Perbedaan tersebut lebih besar lagi pada penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan, dimana konsumsi rawat inap penduduk yang kepala rumah-tangganya berpendidikan D1-S3 (318 hari rawat) adalah sekitar tiga kali lipat dibandingkan dengan penduduk yang kepala rumah-tangganya tidak sekolah/tidak tamat SD.

Gambar 2.24.
Perbedaan Angka Hari Rawat Rumah Sakit Swasta Per 1.000 orang Menurut Pendidikan, Susenas 1998

Masalah Pembiayaan Kesehatan
Pembiayaan kesehatan merupakan isu yang paling kritis berkaitan dengan upaya pengembangan asuransi kesehatan. Oleh karena itu, perlu dilihat seberapa besar sebenarnya beban biaya kesehatan yang harus ditanggung oleh rumah-tangga jika ada anggota rumah-tangganya yang mengalami sakit (rawat jalan ataupun rawat inap). Apakah beban biaya rawat jalan dan rawat inap yang harus ditanggung masih dapat ditutup dengan oleh penghasilan rumah-tangga atau beban biaya tersebut lebih besar dari penghasilan rumah-tangga selama satu bulan. Studi ini mencoba menjawab pertanyaan tersebut dengan membandingkan rata-rata biaya rawat jalan dan rawat inap yang harus ditanggung oleh rumah-tangga jika ada anggotanya yang mengalami sakit dengan rata-rata penghasilan rumah-tangga satu bulan.
Isu lain yang juga menarik berkaitan dengan pembiayaan kesehatan adalah seberapa besar kemampuan membayar (ability to pay) masyarakat terhadap pelayanan kesehatan. Dari gambaran ability to pay tersebut dapat diperkirakan besarnya premi asuransi kesehatan yang secara potensial dapat dikenakan pada masyarakat menurut karakteristik sosial-demografi penduduk.
Beban Biaya Kesehatan Rumah-tangga
Analisis tentang beban biaya kesehatan penting dilakukan untuk melihat besarnya beban biaya kesehatan (rawat jalan dan rawat inap) yang harus ditanggung oleh rumah-tangga jika ada anggota rumah-tangganya yang sakit. Apakah beban biaya kesehatan tersebut masih terpikul oleh penghasilan rumah-tangga. Selanjutnya dapat dianalisis pelayanan mana (rawat jalan atau rawat inap) yang dari sisi risiko biayanya perlu dicakup dalam paket asuransi.
Beban biaya kesehatan rawat jalan disini dihitung dari rata-rata (median) biaya rawat jalan yang dikeluarkan oleh rumah-tangga yang selama sebulan lalu ada anggota keluarganya yang berobat jalan. Sedang beban biaya rawat inap dihitung dari rata-rata (median) biaya rawat inap yang dikeluarkan rumah-tangga yang selama satu tahun terakhir ada anggota keluarganya yang dirawat inap. Besarnya biaya rawat jalan dan rawat inap yang dikeluarkan oleh rumah-tangga menurut karakteristik sosial-demografi.
Gambar 2.25. tampak bahwa secara keseluruhan (total) rata-rata pengeluaran rumah-tangga mengalami peningkatan, dari Rp 233.000,- pada tahun 1995 menjadi Rp 335.000,- pada tahun 1998. Sementara rata-rata biaya rawat jalan yang dikeluarkan menurun tajam dari Rp 30.000,- pada tahun 1995 menjadi sekitar separuhnya Rp 16.000,- Tetapi rata-rata biaya rawat inap yang dikeluarkan rumah-tangga meningkat tajam dari Rp 345.000,- pada tahun 1995 menjadi Rp 573.000,- pada tahun 1998.
Besarnya biaya rawat jalan yang dikeluarkan rumah-tangga (Rp 16.000,-) hanya sekitar 4,8 persen dari rata-rata penghasilan rumah-tangga (Rp 335.000,-). Dengan demikian beban biaya rawat jalan terhadap penghasilan rumah-tangga tidak terlalu besar. Artinya, risiko finansial akibat rawat jalan secara umum masih bisa diatasi dari penghasilan rumah-tangga.
Sebaliknya, besarnya biaya rawat inap yang dikeluarkan rumah-tangga (Rp 573 .000,-) sekitar 1,7 kali lebih besar dari rata-rata penghasilan rumah-tangga (Rp 335.000). Besarnya biaya rawat inap tersebut menggambarkan bahwa biaya rawat inap jauh lebih besar jika dibandingkan dengan rata-rata penghasilan rumah-tangga. Jika ada anggota rumah-tangga yang harus dirawat inap, beban biayanya tidak bisa dicukupi dari penghasilan rumah-tangga sebulan.

Gambar 2.25.
Beban Biaya Kesehatan Rumah Tangga (% Pengeluaran RT), Susenas 1995 dan 1998

Temuan ini dapat dijadikan sebagai dasar untuk memilih pelayanan mana (rawat inap atau rawat jalan) yang secara finansial mendesak untuk dicakup dalam paket pelayanan asuransi. Besarnya beban biaya rawat inap dibandingkan dengan penghasilan rumah-tangga mengindikasikan tentang perlunya memprioritaskan jaminan pelayanan rawat inap dibandingkan dengan jaminan pelayanan rawat jalan. Untuk biaya pelayanan rawat jalan data di atas menunjukkan bahwa rumah-tangga masih mampu membiayainya dari penghasilannya sendiri, sedangkan biaya rawat inap tidak dapat dicukupi dengan penghasilan rumah-tangganya.
Jika dilihat menurut kelompok penghasilan, pada Gambar 2.26. tampak bahwa beban biaya rawat jalan dan rawat inap yang harus ditaggung rumah-tangga miskin lebih besar/berat dibandingkan dengan rumah-tangga kaya. Meskipun rata-rata biaya rawat jalan rumah-tangga termiskin (decile 1) secara absolut adalah yang paling kecil (Rp 8.000,-), namun karena penghasilannya juga kecil maka beban biaya rawat jalan terhadap penghasilan rumah-tangga tersebut menjadi besar. Beban biaya rawat jalan pada kelompok penghasilan terendah (decile 1) adalah sekitar 6,5 persen dari penghasilan rumah-tangga. Sebaliknya pada rumah-tangga terkaya (decile 10), meskipun nilai absolut biaya rawat jalannya adalah yang terbesar (Rp 31.000,-), tetapi karena penghasilan rumah-tanggaya juga besar (Rp 937.000,-) maka beban biaya rawat jalan dibandingkan dengan penghasilan rumah-tangga mereka menjadi kecil. Pada kelompok penghasilan terbesar (decile 10) besarnya biaya rawat jalan hanya sekitar 3,4 persen dari penghasilan rumah-tangga.
Gambar 2.26.
Beban Biaya Kesehatan Rumah Tangga Menurut Kelompok Penghasilan,
Susenas 1998

Berbeda dengan beban biaya rawat jalan terhadap penghasilan rumah-tangga yang relatif kecil, beban biaya rawat inap jauh lebih besar dibandingkan penghasilan rumah-tangga. Beban biaya rawat inap rumah-tangga miskin lebih besar/berat dibandingkan dengan rumah-tangga kaya. Beban biaya rawat inap kelompok penghasilan termiskin (decile 1) adalah sekitar 2,3 kali penghasilan rumah-tangga, sementara pada rumah-tangga terkaya (decile 10) besarnya biaya rawat inap tersebut hanya 1,4 kali dari penghasilan rumah-tangga, padahal secara absolut biaya rawat inapnya yang terbesar (Rp 1.300.000,-).
Gambar 2.27. memperlihatkan perbedaan yang cukup signifikan antara pengeluaran rumah-tangga petani dengan jenis pekerjaan lainnya. Dibandingkan dengan pengeluaran rumah-tangga pegawai negeri (Rp 533.471,- per bulan) misalnya, pengeluaran rumah-tangga petani (Rp 240.131,- per bulan) kurang dari setengahnya. Perbedaan besarnya pengeluaran rumah-tangga tersebut diduga berpengaruh pula pada perbedaan biaya rawat jalan dan rawat inap yang dikeluarkan. Biaya rawat jalan yang dikeluarkan rumah-tangga pegawai negeri (Rp 26.642,-) sekitar 2,7 kali lipat biaya rawat jalan yang dikeluarkan rumah-tangga petani (Rp 9,723). Sementara biaya rawat inap yang dikeluarkan rumah-tangga pegawai negeri (Rp 714.271,-) sekitar 1,7 kali lipat dibandingkan biaya rawat inap yang dikeluarkan rumah-tangga petani (Rp 413.305,-). Namun demikian beban biaya rawat inap rumah-tangga petani (sekitar 1,7 kali penghasilan per bulan) lebih besar dibandingkan beban biaya rawat inap yang ditanggung rumah-tangga pegawai negeri (hanya sekitar 1,3 kali penghasilan per bulan).
Gambar 2.27.
Beban Biaya Kesehatan Rumah Tangga Menurut Pekerjaan, Susenas 1998

Perbedaan besarnya beban biaya rawat jalan dan rawat inap menurut wilayah. Tampak bahwa rata-rata penghasilan rumah-tangga di DKI Jakarta/Jawa Barat merupakan yang tertinggi (Rp 450.000,-), namun karena besarnya biaya rawat jalan dan rawat inap di DKI Jakarta/Jawa barat juga besar, maka beban biaya rawat jalan dan rawat inap terhadap penghasilan rumah-tangga di Jawa Barat/DKI Jakarta juga lebih besar dibandingkan dengan beban yang dialami penduduk propinsi lainnya. Rata-rata biaya rawat jalan rumah-tangga di DKI Jakarta/Jawa Barat adalah sekitar 5,5 persen penghasilan rumah-tangga sebulan. Sedangkan biaya rawat inap yang harus ditanggung rumah-tangga DKI Jakarta/Jawa Barat adalah sekitar 2,4 kali rata-rata penghasilan rumah-tangga mereka. Sementara di propinsi yang lain, meskipun rata-rata penghasilan rumah-tangganya kecil tetapi karena rata-rata biaya rawat jalan dan rawat inapnya juga lebih kecil maka beban biaya kesehatan yang ditanggung rumah-tangga juga kecil. Beban biaya rawat inap yang ditanggung penduduk di Sulawesi, Papua, Maluku, Bali, NTB, dan NTT adalah yang terkecil dibandingkan dengan propinsi lainnya, khususnya propinsi-propinsi di Pulau Jawa, yaitu antara 1-1,2 kali penghasilan rumah-tangga mereka sebulan.
Perbedaan beban biaya rawat jalan dan rawat inap menurut daerah perdesaan dan perkotaan. Dari tabel tersebut tampak bahwa rata-rata biaya rawat jalan dan rawat inap di daerah perkotaan (masing-masing Rp 23.000,- dan Rp 678.000,-) lebih besar dibandingkan dengan biaya rawat jalan dan rawat inap di daerah perdesaan (masing-masing Rp 11.000,- dan Rp 448.000,-). Demikian halnya dengan penghasilan rumah-tangga di daerah perkotaan (Rp 454.000,-) jauh lebih besar dibandingkan rata-rata penghasilan rumah-tangga di daerah perdesaan (Rp 252.000,-). Adanya perbedaan biaya rawat jalan dan rawat inap yang ditanggung rumah-tangga dan perbedaan penghasilan rumah-tangga antara daerah perdesaan dan perkotaan tersebut berakibat pada perbedaan beban biaya rawat jalan dan rawat inap antara rumah-tangga di perdesaan dan di perkotaan. Untuk biaya rawat jalan, rumah-tangga perkotaan menanggung beban lebih besar/berat (5,1 persen dari penghasilan rumah-tangga sebulan) dibandingkan dengan rumah-tangga perdesaan (4,4 persen dari pendapatan rumah-tangga sebulan). Sedangkan untuk biaya rawat inap, rumah-tangga perdesaan menanggung beban yang lebih besar (1,8 kali penghasilan rumah-tangga) dibandingkan dengan rumah-tangga perkotaan (1,5 kali penghasilan rumah-tangga).
Perbedaan beban biaya rawat jalan dan rawat inap menurut pendidikan kepala rumah-tangga. Beban biaya rawat inap yang harus dipikul oleh rumah-tangga yang pendidikan kepala rumah-tangganya rendah adalah lebih besar/berat dibandingkan dengan yang pendidikan kepala rumah-tangganya tinggi. Beban biaya rawat inap rumah-tangga yang berpendidikan SD adalah sekitar 2,2 kali penghasilan rumah-tangga sebulan, sementara pada yang berpendidikan tinggi (D1-S3) hanya 1,7 kali penghasilan rumah-tangga sebulan.
Uraian di atas memperlihatkan bahwa beban biaya kesehatan lebih tinggi pada kelompok penduduk yang berpenghasilan rendah, berpendidikan rendah, dan tinggal di perdesaan. Dengan demikian, dari sisi risiko finansial merekalah yang sebenarnya amat membutuhkan asuransi/jaminan kesehatan.

Kemampuan Membayar Pelayanan Kesehatan

Di satu sisi beban biaya kesehatan lebih banyak dirasakan oleh kelompok penduduk yang berpenghasilan rendah, berpendidikan rendah, dan tinggal di perdesaan sehingga merekalah yang sebenarnya membutuhkan asuransi/jaminan kesehatan. Namun di sisi lain, kemampuan membayar kelompok tersebut juga rendah sehingga sulit untuk mampu membayar premi asuransi. Oleh karena itu, kelompok tersebut perlu memperoleh subsidi. Tapi benarkah kelompok tersebut memiliki kemampuan membayar rendah? Tabel 2.13a. memperlihatkan perbedaan kemampuan membayar masyarakat menurut karekteristik sosial demografi rumah-tangga.
Secara keseluruhan besarnya ATP masyarakat adalah Rp 41.000,- (atau sekitar 12,2 persen dari total pengeluaran rumah-tangga). ATP masyarakat sebesar Rp 41.000,- tersebut termasuk tinggi jika dibandingkan dengan rata-rata biaya rawat jalan yang harus dikeluarkan jika ada anggota rumah-tangga yang berobat jalan. Kemampuan masyarakat tersebut sekitar 2,5 kali rata-rata biaya rawat jalan. Namun jika dibandingkan dengan biaya rawat inap, ATP tersebut hanya setara 7,2 persen dari rata-rata biaya rawat inap.
Temuan ini memperkuat argumen lebih mendesaknya mencakup pelayanan rawat inap dalam paket asuransi kesehatan dibandingkan dengan pelayanan rawat jalan. Artinya, risiko finansial yang harus ditanggung oleh rumah-tangga jika ada anggotanya yang dirawat inap adalah jauh lebih besar dibandingkan dengan jika hanya berobat jalan. Karena risiko finansial rawat inap lebih besar maka jaminan pelayanan rawat inap lebih mendesak untuk dicakup dalam paket asuransi, sebab pada hakekatnya asuransi merupakan mekanisme pembagian risiko (risk sharing), yaitu risiko yang besar jika ditanggung individu akan menjadi kecil jika ditanggung bersama-sama (kelompok).
Kemampuan membayar masyarakat (ATP) di sini didefinisikan sebagai pengeluaran kesehatan ditambah pengeluaran non-essensial (pesta/upacara, alkohol, dan tembakau/sirih). Namun perlu pula dicatat bahwa konsep ATP seperti itu mengasumsikan bahwa masyarakat dengan mudah dapat mengubah (switch) alokasi pegeluaran non-esensial (alkohol, tembakau, pesta) untuk biaya kesehatan. Dalam pratek, ada saja masyarakat yang sulit mengurangi biaya pesta atau tembakau untuk biaya kesehatan, meskipun disadari bahwa pengeluaran untuk kesehatan jauh lebih penting dibandingkan dengan pengeluaran untuk pesta, tembakau, apalagi untuk alkohol.
Rata-rata pengeluaran untuk membeli rokok (tembakau/sirih, yaitu Rp 17.349,-) lebih besar dibandingkan dengan rata-rata pengeluaran kesehatan (Rp 14.664,-). Sementara rata-rata pengeluaran untuk pesta/ upacara sekitar 58 persen dari pengeluaran kesehatan. Dengan demikian, jika gaya hidup masyarakat dapat dibuat menjadi lebih rasional dengan lebih mementingkan aspek kesehatan maka sebenarnya masyarakat memiliki potensi besar untuk membiaya kesehatannya.
Jika dilihat dari perbedaan menurut kelompok penghasilan tampak bahwa besarnya ATP berkaitan dengan besarnya penghasilan rumah-tangga. Makin tinggi penghasilan rumah-tangga makin besar pula ATP-nya. Secara absolut nilai ATP kelompok rumah-tangga berpenghasilan tertinggi (decile 10) adalah Rp 118.341,- atau 8,8 kali nilai ATP kelompok rumah-tangga berpenghasilan terendah (decile 1) yang sebesar Rp 13.444,-.
Perbedaan ATP menurut jenis pekerjaan penduduk menunjukkan bahwa rumah-tangga petani memiliki ATP yang paling rendah dibandingkan dengan rumah-tangga pegawai negeri, pegawai swasta, pedagang, dan lainnya. ATP rumah-tangga petani (Rp 30.769,-) hanya sekitar separuh ATP rumah-tangga pegawai negeri (Rp 58.782,-). Perbedaan ATP menurut wilayah/propinsi. ATP tertinggi dijumpai pada rumah-tangga di DKI Jakarta/Jawa Barat (Rp 49.427,-) dan Kalimantan (Rp 47.012,-). Sedangkan ATP terendah terdapat pada rumah-tangga di Jawa Tengah/DIY (Rp 32.641,-) dan Jawa Timur (Rp 33.458,-). Kemampuan membayar penduduk perkotaan (Rp 52.565,-) sekitar 1,6 kali ATP penduduk perdesaan (Rp 32.965,-). Meskipun secara absolut ATP penduduk perdesaan lebih kecil dibandingkan ATP penduduk perkotaan, namun jika dilihat persentasenya terhadap pengeluaran rumah-tangga, persentase ATP terhadap pengeluaran peduduk perdesaan (13,1 persen) lebih besar dibandingkan dengan persentase serupa pada penduduk perkotaan (11,6 persen).

Jika dilihat dari pendidikan kepala rumah-tangga, ATP tertinggi ada pada rumah-tangga yang pendidikan kepala rumah-tangganya D3-S1 (Rp 65.964,-). Sedangkan yang ATP-nya terendah adalah yang kepala rumah-tangganya tidak sekolah/tidak tamat SD (Rp 25.389,-). Makin tinggi tingkat pendidikan kepala rumah-tangga makin besar pengeluaran rumah-tangganya dan makin besar pula ATP-nya.
Jika diasumsikan bahwa besarnya ATP ini sama dengan besarnya potensi penduduk membayar premi asuransi kesehatan, maka penduduk yang berpotensi membayar premi tinggi adalah penduduk yang tinggal di perkotaan, yang tinggal di DKI Jakarta/Jawa Barat, dan Kalimantan, yang pendidikan kepala rumah-tangganya tinggi, dan yang berpenghasilan tinggi. Sementara penduduk yang memiliki risiko finansial besar dalam menanggung biaya kesehatan adalah penduduk yang tinggal di perdesaan, yang pendidikan kepala rumah-tangganya rendah, dan yang berpenghasilan rendah. Gambaran ini memperkuat perlunya cakupan asuransi yang bersifat universal dan wajib, yang memungkinkan terjadinya subsidi silang (cross subsidy) antara mereka yang mampu (dan karenanya risiko finansialnya kecil) terhadap mereka yang kurang mampu (sehingga risiko finansialnya besar).

Kemauan Membayar Pelayanan Kesehatan
Kemauan membayar (Willingness to pay = WTP) disini diartikan maximum actual payment yaitu jumlah tertinggi yang secara nyata telah dibayarkan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan (rawat jalan dan rawat inap) yang mereka peroleh. Secara keseluruhan besarnya WTP masyarakat untuk pelayanan rawat jalan menurut Susenas 1998 adalah Rp 324.000,-. Sedangkan WTP untuk pelayanan rawat inap adalah sebesar 60 juta rupiah. WTP sebesar Rp 324.000,- untuk rawat jalan dan 60 juta rupiah untuk rawat inap tersebut jauh lebih tinggi dibandingkan dengan rata-rata ATP mereka.
Jika dilihat dari perbedaan menurut kelompok penghasilan tampak bahwa besarnya WTP tidak berkaitan secara konsisten dengan besarnya pendapatan rumah-tangga. Rumah-tangga yang berpenghasilan besar tidak selalu memiliki WTP lebih besar. Misalnya, WTP rumah-tangga kelompok pendapatan decile 5 lebih besar dibandingkan dengan kelompok decile 6, decile 7, dan decile 8.
Tidak konsistennya hubungan WTP dengan penghasilan rumah-tangga tersebut sejalan dengan sifat inelastis dari komoditas kesehatan. Pada komoditas yang bersifat inelastis, persentase perubahan harga lebih besar dibandingkan dengan persentase perubahan jumlah barang yang diminta. Sifat pelayanan kesehatan yang dapat dikategorikan sebagai barang primer (essential goods) memungkinkan seseorang untuk terus-menerus berusaha memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatannya, berapapun biaya yang harus dikeluarkan. Dalam dunia kesehatan ada fenomena yang dikenal sebagai the law of medical money, dimana upaya mencari pelayanan kesehatan akan terus dilakukan sampai dana yang tersedia habis. Jika biaya kesehatan tidak dapat ditutupi oleh penghasilan sebulan, maka kekurangannya akan ditutup dari tabungan. Jika dana tabungan masih juga kurang, maka mereka akan berusaha menjual aset-aset yang dimiliki atau mencari pinjaman dari kerabat/orang lain. Dalam kaitan itulah, maka bisa dipahami jika WTP pelayanan kesehatan lebih besar dibandingkan dengan kemampuan membayar (ATP).
Perbedaan WTP menurut jenis pekerjaan penduduk. Dari tabel tersebut tampak bahwa pegawai negeri memiliki WTP tertinggi, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap. Sedangkan kelompok yang memiliki WTP paling rendah adalah petani, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap. Perbedaan WTP rumah-tangga menurut wilayah/propinsi. WTP untuk pelayanan rawat inap tertinggi adalah di wilayah DKI Jakarta/Jawa Barat (60 juta rupiah), sedangkan yang terendah adalah di wilayah Maluku dan Irian Jaya. Demikian halnya dengan WTP untuk rawat jalan terendah juga terdapat di Maluku dan Irian Jaya. Sementara, WTP terendah baik untuk pelayanan rawat jalan maupun rawat inap, jika dilihat dari pendidikan kepala rumah-tangga adalah yang tidak sekolah atau tidak tamat SD.

Target Peserta Jaminan Kesehatan
Salah satu hal yang juga amat penting untuk diperhatikan dalam upaya pengembangan jaminan kesehatan adalah berkaitan dengan jumlah dan karakteristik peserta yang akan dijadikan sebagai sasaran. Berapkah jumlah penduduk yang hendak dicakup dalam sistem jaminan kesehatan dan dimana mereka berada? Bagaimana karakteristik mereka, seberapa besar di antara mereka yang termasuk dalam kelompok terorganisir dan berapa yang termasuk dalam kelompok tidak terorganisir? Pertanyaan tersebut penting artinya karena terorganisir-tidaknya masyarakat akan berpengaruh pada mudah-tidaknya pencapaian target pengembangan jaminan kesehatan.
Jumlah target peserta jaminan kesehatan menurut data Susenas 1995 dan 1998. Berdasarkan Susenas 1998 jumlah penduduk yang dapat dijadikan sebagai target peserta jaminan kesehatan sebanyak 202,6 juta. Jika dilihat dari jenis pekerjaan mereka, dari jumlah tersebut hanya sekitar sepertiga (31,8 persen) yang merupakan kelompok terorganisir . Jangkauan kepesertaan jaminan kesehatan kepada mereka (yang bekerja sebagai pegawai negeri dan pegawai swasta) relatif lebih mudah dibandingkan dengan jangkauan kepesertaan kepada kelompok masyarakat lainnya. Sebagian besar target peserta (68,2 persen) merupakan kelompok tidak terorganisir dimana mereka bekerja sebagai petani (30,1 persen), pedagang (11,3 persen), dan jenis pekerjaan lainnya (26 persen). Besarnya kelompok masyarakat yang tidak terorganisir ini menunjukkan besarnya tantangan yang dihadapi dalam upaya pengembangan jaminan kesehatan. Tantangan tersebut terutama berkaitan dengan cara pengumpulan premi (iuran). Pengumpulan iuran dari kelompok yang tidak terorganisir lebih sulit dibandingkan dengan pengumpulan iuran dari kelompok terorganisir.
Dimanakah target peserta berada? Sebagaimana distribusi penduduk Indonesia, target peserta jaminan kesehatan juga sebagian besar tersebar di Pulau Jawa (58,7 persen) dan Sumatera (21,1 persen). Sebagian besar (64,3 persen) dari mereka juga tinggal di perdesaan dan sebagian besar (76 persen) berpendidikan SD ke bawah. Banyaknya penduduk yang tinggal di daerah perdesaan dan berpendidikan rendah tersebut merupakan tantangan lain yang dihadapi dalam upaya pengembangan jaminan kesehatan di Indonesia.

Masalah Asuransi Kesehatan Indonesia
Untuk dapat menilai keadaan sekarang tentang penyelenggaraan jaminan kesehatan, baik berbentuk JPKM maupun asuransi kesehatan pada umumnya, berbagai analisis dan telaah literatur perlu dibahas secara komprehensif. Di dalam bab ini akan disajikan suatu rangkuman analisis yang menelaah kondisi kebutuhan jaminan, berbagai skema jaminan kesehatan di Indonesia, tujuan dan keinginan berbagai pihak terkait (stakeholders), berbagai pengalaman negara lain, pelajaran yang dapat dipetik dari negara lain, dan keselarasan antara tujuan dan keinginan yang hendak dicapai dalam bidang kesehatan dengan sistem asuransi kesehatan yang ada. Departemen kesehatan dalam dokumen Indonesia Sehat 2010 menyatakan bahwa tujuan nasional adalah memberikan jaminan kesehatan kepada seluruh lapisan penduduk secara adil dan merata. Cakupan terhadap seluruh penduduk atau yang dikenal sebagai cakupan Universal memang merupakan tujuan pembiayaan kesehatan semua negara di dunia. Organisasi Kesehatan Dunia dalam World Health Report 2000 bahkan sudah mencantumkan proporsi penduduk yang dicakup asuransi kesehatan yang disebut prepaid system ke dalam salah satu indikator untuk menilai kinerja sistem kesehatan negara-negara anggotanya. Oleh karenanya, pada bab ini akan dibahas skenario apakah tujuan cakupan universal tersebut dapat dicapai jika kondisi sekarang akan terus berlangsung.
Kebutuhan asuransi kesehatan
Kebutuhan akan jaminan kesehatan sangat jelas terlihat dari data angka pemanfaatan (utilisasi) pelayanan kesehatan di fasilitas publik (seperti puskesmas dan rumah sakit umum pemerintah) maupun swasta baik dari data Susenas 1995 maupun dari data Susenas 1998. Golongan berpendapatan rendah, baik yang bekerja pada sektor formal maupun informal, memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan yang jauh lebih rendah dibandingkan dengan akses golongan berpendapatan tinggi. Kesenjangan tersebut lebih terasa lagi pada akses rawat inap. Akses terhadap rawat inap penduduk termiskin adalah hanya 15-20% dibandingkan dengan akses rawat inap penduduk 10% terkaya. Hal ini menunjukkan bahwa hambatan finansial masih sangat besar peranannya. Ada yang berpendapat bahwa hal itu sebenarnya tidak terjadi karena pemerintah telah memberikan subsidi kepada rumah sakit umum daerah maupun pusat, khususnya untuk perawatan kelas III. Akan tetapi fakta yang dapat diperoleh dari berbagai survei nasional maupun lokal menunjukkan terdapat kesenjangan akses yang konsisten yang menunjukkan besarnya hambatan finansial. Subsidi pemerintah ke rumah sakit tidak membebaskan orang miskin dari seluruh biaya perawatan termasuk biaya obat dan tindakan lainnya. Program JPSBK yang memberikan dana pengaman sosial melalui subsidi bantuan dana operasional rumah sakit (OPRS) yang dapat digunakan untuk membantu pasien yang tidak mampu, belum memadai untuk menjamin mereka yang tidak mampu dapat terbebas dari biaya rawat inap yang mencekik. Lagi pula, program JPSBK merupakan program temporer yang belum jelas kesinambungannya.
Beban biaya rawat inap terasa sangat besar, tidak bagi pada kelompok penduduk termiskin, akan tetapi bagi penduduk yang relatif mampu sekalipun. Jika suatu penyakit menimpa salah seroang anggota keluara, sebuah keluarga harus mengeluarkan biaya rawat inap yang lebih besar dari seluruh pengeluaran/ pendapatan rumah tangga sebulan. Beban biaya rawat inap yang diukur dengan besarnya rata-rata biaya per kali rawat inap dibandingkan dengan rata-rata pengeluaran rumah tangga (sebagai proksi terhadap pendapatan) dapat dilihat pada gambar 3.1 di bawah ini. Dari gambar tersebut tampak bahwa pada semua golongan penghasilan, pengeluaran rutin rumah tangga sebulan tidak memadai untuk membayar rawat inap jika salah seorang anggota keluarganya harus menjalani rawat inap. Rumah tangga akan menghabiskan tabungannya, menjual harta benda, meminjam, atau harus mencari bantuan orang lain. Pada kelompok desil I (10% termiskin) beban tersebut jauh lebih besar (2,3 kali belanja rutin rumah tangga sebulan) dibandingkan dengan beban biaya rawat inap bagi kelompok lainnya yang rata-rata hanya sedikit lebih tinggi dari belanja sebulan.
Kesenjangan akses dan konsumsi pelayanan rawat jalan memang masih terjadi antara yang kaya dan yang miskin dan antara berbagai golongan pekerjaan penduduk. Namun demikian perbedaan akses dan konsumsi rawat jalan tidaklah sebesar perbedaan akses dan konsumsi rawat inap. Hal ini dapat terjadi karena pelayanan kesehatan di puskesmas dan puskesmas pembantu telah disediakan dengan harga subsidi dan dengan obat yang cuma-cuma (obat inpres) yang mudah diakses penduduk kota dan desa. Lagi pula, biaya rawat jalan di praktek dokter atau klinik swasta sekalipun relatif masih bisa dijangkau oleh penduduk miskin atau marjinal. Jika mereka tidak mampu membayar jasa dokter dan obat di fasilitas swasta, fasilitas puskesmas pembantu dan puskesmas dapat menyediakan pelayanan substitusi dengan harga sangat terjangkau. Besarnya rata-rata biaya rawat jalan dibandingkan dengan biaya rutin rumah tangga relatif kecil, hanya berkisar antara 5-7% dari pengeluaran total rumah tangga sebulan. Apabila terjadi kebutuhan rawat jalan, rumah tangga masih mampu membiayainya tanpa merusak ekonomi atau belanja rutin rumah tangga. Hal ini tidak terjadi pada pelayanan rawat inap, dimana obat inpres hampir tidak tersedia dan berbagai pemeriksaan penunjang medis masih harus dibayar sendiri oleh penduduk miskin sekalipun. Data dari Susenas menunjukkan bahwa jika terjadi kebutuhan rawat inap, rata-rata rumah tangga Indonesia harus mengelurkan 100-230% dari pengeluaran rutin sebulan. Hal ini berarti, jika tidak ada bantuan dana dari pihak lain, sebuah rumah tangga akan kehilangan uang untuk belanja makan dan belanja rutin lainnya untuk seluruh anggota keluarga selama satu sampai dua bulan. Keadaan ini dapat menghancurkan kehidupan sebuah rumah tangga, jika tidak segera diselenggarakan sistem asuransi kesehatan yang memadai.

Gambar 3.1
Beban biaya rawat inap terhadap Pengeluaran rumah tangga Sebulan, 1998

Beratnya beban rawat inap ini tidak hanya tampak dari data kuantitatif akan tetapi sudah sangat dirasakan oleh penduduk. Hal ini tercermin dari ungkapan sebagian besar peserta diskusi kelompok terarah yang memperkuat bahwa seharusnya asuransi kesehatan atau bantuan sosial diprioritaskan pada rawat inap dan berbagai pengobatan atau tindakan medis mahal (major medical, catastrophic illnesses, atau dread diseases). Hal ini memang sesuai dengan teori asuransi atau teori utilitas dimana kemauan masyarakat untuk berkontribusi dalam suatu skema asuransi dapat terjadi pada kejadian yang memiliki resiko finansial besar. Sedangkan kejadian yang memiliki resiko finansial kecil tidak layak untuk dimobilisir dalam bentuk asuransi sosial maupun komersial.

Cakupan Asuransi Kesehatan
Cakupan asuransi kesehatan di Indonesia, dalam berbagai bentuk masih sangat kecil yaitu berkisar 15% dari seluruh penduduk. Hasil studi Thabrany dan Pujianto dengan menggunakan data Susenas menunjukkan bahwa hanya 14,05% penduduk yang memiliki jaminan di tahun 1998. Jumlah inipun sebenarnya boleh dikatakan lebih banyak dari yang sebenarnya jika diperhatikan bahwa pelayanan yang diberikan tidak seluruhnya menanggung risiko berat penduduk. Mereka yang mempunyai jaminan melalui dana sehat misalnya tidak mendapat jaminan yang memadai. Bahkan jaminan Askes yang diberikan PT Askes masih mengharuskan pesertanya membayar cukup besar. Sementara pelayanan yang disedikan pemerintah melalui puskesmas dan rumah sakit umum juga masih membebani masyarakat. Oleh karenanya tantangan di depan sangat besar bagi Indonesia. Negara tetangga kita seperti Filipina dan Muangtai telah mencapai cakupan 60 dan 70% penduduknya dengan jaminan yang lebih baik.

Tabel 3.2.
Cakupan Asuransi Kesehatan menurut data Susenas 1998.
Punya asuransi (%) Dana/ Kartu Sehat (%) Tidak punya asuransi (%) Total (%)
JENDER
Laki-laki 12,74 1,85 85,41 100,00
Perempuan 11,65 1,87 86,48 100,00
UMUR
0-4 9,46 2,02 88,53 100,00
5 -18 10,45 2,05 87,50 100,00
19-54 14,52 1,61 83,87 100,00
55+ 9,14 2,32 88,54 100,00
PENDIDIKAN AYAH
SD 5,09 1,96 92,95 100,00
SLTP 18,75 1,53 79,72 100,00
SLTA 43,49 1,39 55,12 100,00
D1-S3 69,85 0,83 29,32 100,00
PENDAPATAN
Desile-1 3,60 2,36 94,04 100,00
Desile-2 5,59 1,68 92,73 100,00
Desile-3 6,26 1,77 91,98 100,00
Desile-4 8,72 1,78 89,50 100,00
Desile-5 10,81 1,72 87,46 100,00
Desile-6 12,92 1,95 85,14 100,00
Desile-7 15,92 1,69 82,39 100,00
Desile-8 17,52 1,95 80,53 100,00
Desile-9 22,62 1,79 75,59 100,00
Desile-10 29,20 1,84 68,96 100,00
TEMPAT TINGGAL
Kota 21,73 1,42 76,85 100,00
Desa 6,32 2,14 1,54 100,00
NASIONAL 12,19 1,86 85,95 100,00
Sumber: Thabrany H dan Pujianto, MKI 2000

Kesenjangan akses karena faktor finansial
Jika diperhatikan akses rawat inap di berbagai golongan pendapatan, maka sangat jelas bahwa terdapat kesenjangan besar terhadap angka/akses rawat inap. Penduduk miskin memiliki akses rawat inap di rumah sakit umum maupun di rumah sakit swasta jauh lebih kecil dibandingkan dengan akses rawat inap bagi golongan mampu. Angka rawat inap (jumlah orang dirawat per 1000 penduduk) dan angka hari rawat (jumlah hari rawat per 1000 penduduk) menunjukkan bahwa meskipun subsidi pemerintah telah diberikan kepada RSUD dan RSUP hambatan finansial masih menjadi faktor utama dalam pemenuhan kebutuhan medis golongan ekonomi rendah. Fakta ini sekaligus membantah sinyalemen seorang konsultan Amerika yang menyatakan bahwa saat ini Indonesia sudah memiliki asuransi kesehatan nasional sedangkan tarif retribusi yang dibayar penduduk merupakan copayment dalam model HMO. Copayment merupakan pembayaran biaya yang kecil dan tetap yang sangat ringan tanpa melihat beban biaya seluruhnya. Di Indonesia, penduduk harus membayar beban biaya yang amat besar jika ia sakit. Hal ini menunjukkan tidak adanya jaminan kesehatan yang melindungi penduduk terhadap pengeluaran biaya besar untuk pengobatan penyakitnya. Beban biaya penduduk pada waktu memerlukan pengobatan dan perawatan, khususnya rawat inap dan kasus-kasus mahal masih sangat besar.
Kesenjangan tersebut masih tetap ada akan tetapi semakin kecil pada kelompok yang memiliki asuransi kesehatan seperti kelompok pegawai negeri dan pegawai swasta yang mendapat jaminan kesehatan, baik melalui perusahaan asuransi maupun melalui PT Jamsostek. Hal ini telah dibuktikan melalui berbagai studi yang dilakukan oleh Thabrany (1995) , Getler et al (1994) , Melnick et al (1996) , Suwondo (1997) , dan Thabrany dan Pujianto (2000) yang menunjukkan bahwa akses terhadap rawat jalan dan rawat inap bagi yang memiliki asuransi kesehatan lebih tinggi dari yang tidak memiliki. Memang hambatan finansial bukanlah satu-satunya faktor yang mempengaruhi akses dan konsumsi rawat jalan dan rawat inap, namun perannya sangat besar di dalam sistem kesehatan Indonesia.
Oleh karena saat ini masalah utama yang dihadapi penduduk Indonesia adalah hambatan finansial, maka harus diupayakan suatu sitem pembiayaan yang dapat menghilangkan hambatan tersebut. Kebutuhan akan sistem pembiayaan yang egaliter, sudah dirasakan sejak lama di lingkungan kesehatan maupun di luar kesehatan. Di lingkungan kesehatan, dapat kita baca berbagai publikasi Departemen Kesehatan dari mulai Sistem Kesehatan Nasional di awal tahun 1980an sampai dokumen Indonesia Sehat 2010 (Depkes, 2000) . Dengan keterbatasan dana pemerintah dan keinginan agar setiap penduduk mengambil peran dalam pembiayaan pelayanan kesehatan, maka hanya sistem asuransilah yang dapat mengurangi kesenjangan diatas. Kebutuhan asuransi kesehatan dirasakan pada semua kelompok pendapatan, pekerjaan, dan pendidikan. Sesuai dengan ideologi bangsa yang menginginkan adanya keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia dan kemanusiaan yang adil dan beradab, sistem asuransi yang tepat untuk mengurangi atau menghilangkan kesenjangan tersebut adalah sistem asuransi sosial kesehatan.
Kebutuhan akan asuransi kesehatan tidak selalu diiringi oleh permintaan asuransi kesehatan, meskipun secara potensial untuk penyakit yang memiliki resiko finansial besar permintaan akan asuransi kesehatan dapat tumbuh. Dalam prakteknya, negara-negara maju yang telah menyelenggarakan asuransi kesehatan secara luas tidak mengandalkan pada permintaan (demand) akan tetapi lebih melihat pada kebutuhan (needs). Itulah sebabnya bentuk asuransi kesehatan yang dilaksanakan di semua negara maju (kecuali Amerika) adalah asuransi kesehatan sosial. Karena besarnya kesenjangan informasi, maka biasanya permintaan asuransi kesehatan jauh lebih kecil dari kebutuhan. Oleh sebab itu, apabila suatu negara mengandalkan tumbuhnya permintaan yang dapat dipenuhi melalui penawaran asuransi kesehatan secara sukarela (komersial), maka asuransi kesehatan hanya akan menjangkau sebagian kecil masyarakat.
Di Indonesia kini terdapat berbagai bentuk asuransi kesehatan yang masing-masing mempunyai keunggulan dan kekurangan. Kelebihan dan kekurangan masing-masing sistem jaminan tersebut, ditinjau dari aspek pemerataan keadilan (equity), efisiensi, mutu, dan sustainabilitas dapat dilihat dari matriks berikut ini.

Matriks Evaluasi berbagai bentuk asuransi kesehatan di Indonesia
No Elemen JPKM pola sekarang (komersial) dan asuransi kesehatan komersial lainnya JPK PNS JPK Jamsostek
1 Apakah equity dapat tercpai jika sistem terkait berkembang dan mendominasi asuransi kesehatan di Indonesia? Tidak dapat tercapai
 Untuk paket yang sama, beban premi bagi yang lebih miskin lebih berat karena besarnya premi sama bagi yang miskin maupun yang kaya yang dihitung berdasarkan resiko di dalam paket (risk based premium).
 Kepesertaan yang sukarela secara otomatis mengeluarkan (exclude) golongan ekonomi bawah dari kepesertaan, karena golongan ekonomi bawah tidak mampu membeli premi untuk suatu paket yang komprehensif. Dapat tercapai tetapi kurang optimal
 Secara teoritis telah terdapat elemen equity karena besarnya premi proporsional terhadap gaji pokok. Akan tetapi karena porsi gaji pokok untuk premi terhadap pendapatan (take home pay) jauh lebih kecil pada golongan III dan IV dibandingkan dengan golongan I dan II, maka beban premi terhadap pendapatan lebih besar pada golongan I dan II.
 Dari sisi rancang bangun, sudah lebih baik dan dapat memfasilitasi equity. Dapat tercapai, kurang optimal
 Secara struktural elemen equity telah masuk disini dengan premi proporsional terhadap upah (bukan gaji pokok). Namun karena adanya ceiling pendapatan Rp 1 juta dan opsi tidak ikut JPK, maka terjadi adverse selection yang membatasi subsidi silang pada kelompok bawah (gaji di bawah Rp 1 juta); sementara perusahaan yang membayar gaji rata-rata diatas Rp 1 juta memilih opt out dengan membeli askes komersial yang tidak bisa memberikan equity egaliter
2 Apakah rancangan paket jaminan dapat memenuhi kebutuhan kesehatan penduduk yang merupakan hak asasi penduduk?  Secara teori paket JPKM harus komprehensif, tetapi dalam prakteknya pengertian komprehensif hanya basa-basi. Tidak ada produk JPKM yang benar-benar komprehensif
 Paket yang ditawarkan oleh para bapel berijin adalah paket yang memiliki limit pelayanan/biaya rendah atau banyak eksklusi. Tidak banyak beda dengan paket Askes tradisional, kecuali bahwa disini digunakan sisem locked in. Biaya medis besar justeru tidak ditanggung sehingga tidak memungkinan peserta mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya, justeru pada saat mereka tidak mampu membiayai sendiri.
 Paket asuransi kesehatan tradisional umumnya terbatas sesuai dengan permintaan pasar, yang tidak sesuai dengan kebutuhan medis  Paket yang diberikan jauh lebih komprehensif dari yang lain, meskipun dalam prakteknya pelayanan promotif dan preventif masih minimal.
 Kini mulai diterapkan iur biaya (cost sharing) yang dapat diterima untuk efisiensi, tetapi dapat memberatkan peserta karena tidak ada maksimum iur biaya
 Karena pelayanan dengan sistem locked in/closed panel, anggota yang tinggal di pedalaman tidak mendapatkan akses yang sama dengan yang tinggal di kota, meskipun mereka membayar premi yang sama.  Paket yang diberikan lebih terbatas dibandingkan dengan paket JPK PNS. Hal ini menimbulkan inequity ketika anggota menderita, misalnya, gagal ginjal atau kanker, maka beban biaya anggota tersebut menjadi besar sekali karena harus membayar dari kantong sendiri.
 Sistem closed panel juga menghambat anggota yang tinggal di tempat terpencil untuk mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan medisnya, meskipun mereka membayar premi yang sama.
No Elemen JPKM, pola sekarang (sukarela) dan Askes komersial lainnya JPK PNS JPK Jamsostek
3 Pembatasan paket  Dalam teori tidak boleh ada. Dalam praktek, batasannya sangat bervariasi dari yang sangat rendah sampai cukup tinggi. Dalam Permenkes 527, justeru paket jaminan rawat inap disebutkan 5 hari.
 Paket askes tradisional memang tidak harus komprehensif, akan tetapi ada yang menjual paket komprehensif dengan berbagai limitasi. Sering batas maksimum ditetapkan sebagai besar biaya yang ditanggung  Ada masalah batasan anak kedua dan usia anak yang ditanggung tanpa klausul pengecualian. Jika anggota keluarga pada saat itu sedang membutuhkan pelayanan medik yang mahal, misalnya menderita gagal ginjal atau mengalami persalinan patologis, beban biaya menjadi sangat berat untuk peserta.
 Di era otonomi daerah, RS dibernarkan menarik selisih biaya yang ditanggung dan yang ditagih RS. Jumlah biaya sendiri bisa menjadi lebih besar dari yang ditanggung  Pembatasan lebih banyak dibangingkan dengan paket Askes: batas rawat inap 60 hari, tidak menanggung hemodialisis dan pengobatan kanker.
 Usia pensiun tidak ditanggung justeru pada saat tenaga kerja tidak sanggup menanggung sendiri biaya pengobatan karena telah pensiunan.
 Sama dengan Askes, ada batasan anak 3 dan usia anak yang ditanggng tanpa pengecualian
4 Apakah terdapat akses merata pada anggota untuk mendapatkan pelayanan di fasilitas PPK yang memadai kualitas dan jenis pelayanannya  Umumnya yang dijual bapel berijin berada di kota besar (mengambil perushaan yang opt-out JPK Jamsostek). Jadi akses relatif sama bagi semua anggota.
 Asuransi kesehatan tradisional pada umumnya juga memfokuskan pada pasar di kota besar. Selain itu, biasanya asuransi kesehatan tradisional tidak memberikan batasan PPK, karena peserta bebas memilih PPK yang disukai/kehendaki  Terdapat perbedaan akses yang besar antara mereka yang tinggal di perkotaan/kota besar dan yang tinggal di kota kecil karena tidak meratanya fasilitas di seluruh wilayah.  Akses relatif tidak merata karena sebaran fasilitas yang tidak merata. Namun karena kebanyakan perusahaan berada di daerah perkotaan maka perbedaan akses relatif tidak sebesar perbedaan akses bagi peserta JPK PNS

No Elemen JPKM, pola sekarang (sukarela) dan Askes komersial lainnya JPK PNS JPK Jamsostek
5 Efisiensi makro/alokatif. Jika sistem ini berkembang, apakah secara nasional kita dapat mengendalikan biaya kesehatan?  Model ini tidak akan menghasilkan efisiensi makro.
 Bapel JPKM dan asuradur yang banyak dan for profit akan berkompetisi merancang dan menjual produk yang paling menguntungkan. Biaya riset, pemasaran, dan tuntutan laba menyebabkan biaya premi akan mahal.
 Pooling yang relatif kecil (karena produk yang bervariasi dan hasil jual yang kecil) menyebabkan biaya profit margin dan contigency margin menjadi besar.  Secara Nasional pola ini dapat menciptakan efisiensi makro. Kepesertaan wajib meniadakan biaya rancang produk dan pemasaran.
 Pooling yang besar (13,8 juta anggota) sehingga porsi biaya administrasi berpotensi relatif kecil.
 Pool yang besar memungkinkan (jika pola ini diterapkan secara regional dengan pangsa yang besar) bapel menjadi price leader yang dapat menekan harga.  Secara Nasional pola ini dapat menciptakan efisiensi makro. Kepesertaan wajib meniadakan biaya rancang produk dan pemasaran.
 Pooling yang besar (potensi 100 juta anggota) sehingga porsi biaya administrasi berpotensi relatif kecil.
 Pool yang besar memungkinkan (jika pola ini diterapkan secara regional dengan pangsa yang besar) bapel menjadi price leader yang dapat menekan harga.
Efisiensi mikro/teknis Model pembayaran kapitasi pada JPKM secara potensial dapat meningkatkan efisiensi mikro dibandingkan dengan pembayaran per pelayanan (fee for service) tanpa regulasi tarif. Namun dibandingkan dengan sistem asuransi sosial efisiensi ini tidak lebih tinggi karena tidak kuatnya efek price leader Model pembayaran kapitasi secara potensial dapat meningkatkan efisiensi mikro dibandingkan dengan pembayaran per pelayanan (fee for service) tanpa regulasi tarif. Ditambah dengan regulasi tarif dan bentuk asuransi sosial, model ini sangat menjanjikan efisiensi tertinggi akan tetapi perlu berbagai perbaikan.
Ini adalah model managed social health insurance/ social managed care Model pembayaran kapitasi secara potensial dapat meningkatkan efisiensi mikro dibandingkan dengan pembayaran per pelayanan (fee for service) tanpa regulasi tarif. Dengan kombinasi sifat asuransi sosial, model ini menjanjikan efisiensi tertinggi. Seperti juga JPK PNS model ini adalah model managed social health insurance/social managed care.
Efisiensi alokatif dalam bapel/asuradur Secara teori JPKM menekankan pada aspek promotif dan preventif, yang sifatnya personal sehingga meningkatkan efisiensi alokatif. Tantangannya adalah prilaku masyarakat yang belum sadar pencegahan dalam hal ini dan keperluan mendesak jaminan pengobatan Secara teori menekankan pada aspek promotif dan preventif, yang sifatnya personal sehingga meningkatkan efisiensi alokatif. Dalam praktek, hal ini belum dilaksanakan secara terstruktur. Tantangannya adalah prilaku masyarakat yang belum sadar pencegahan Secara teori menekankan pada aspek promotif dan preventif, yang sifatnya personal sehingga meningkatkan efisiensi alokatif. Dalam praktek, hal ini belum dilaksanakan secara terstruktur. Tantangannya adalah prilaku masyarakat yang belum sadar pencegahan
No Elemen JPKM, pola sekarang (sukarela) dan Askes komersial lainnya JPK PNS JPK Jamsostek
Kualitas Secara teori, pelayanan yang diberikan JPKM haruslah berkualitas. Dalam praktek, khususnya dalam bapel percontohan, menggunakan puskesmas dan RSU yang oleh masyarakat menengah dinilai inferior. Akibatnya, JPKM menimbulkan stigma sistem pelayanan kelas rendah (inferior goods) dan karenanya tidak menarik kelas menengah keatas . Bapel JPKM swasta menggunakan dokter partikelir dan rumah sakit yang cukup memadai mutunya. Demikian juga dengan askes tradisional Keharusan menggunakan puskesmas sebagai gate keeper menimbulkan rendahnya pemanfaatan rawat jalan, kecuali untuk minta rujukan. Kini sedang diuji coba penggunaan dokter partikelir yang dapat meningkatkan persepsi terhadap mutu. Akan tetapi hal ini akan meningkatkan biaya, relatif terhadap biaya puskesmas. Secara umum mutu pelayanan medis dipersepsi masih belum memuaskan. Tidak ada keharusan menggunakan puskesmas dan tidak ada standar tarif. Akan tetapi karena rendahnya besaran premi yang dikumpulkan, besaran kapitasi yang kecil lebih banyak menarik dokter yunior. Dengan demikian PPK I JPK ini lebih bermutu dibandingkan dengan JPK PNS dan percontohan JPKM. Namun secara umum, masih dipersepsi belum memenuhi standar kelas menengah (kepesertaan masih sangat terbatas) .
Sustainabilitas bapel Sustainabilitas sangat beragam. Sustainabilitas dapat dinilai dari paket yang memenuhi kebutuhan, pembayaran PPK yang wajar, kualifikasi tenaga, permodalan, dan cara pengumpulan premi otomatis dari pekerjaan yang sinambung.
JPKM di daerah, atau yang diusahakan JPSBK, tidak sustainabel. JPKM swasta relatif lebih sustainabel, tetapi sulit untuk jangka panjang karena modal mereka umumnya relatif kecil. Sustainabilitas tinggi karena dijamin/dimiliki pemerintah. Akan tetapi bentuk PT Persero tidak sesuai dengan misi dan tujuan asuransi sosial. Perlu perombakan menjadi bapel nirlaba. Sustainabilitas sedang karena adanya ancaman adverse selection tetapi dimiliki pemerintah. Seperti juga pada PT Askes, bentuk PT Persero tidak sesuai dengan tujuan dan misi asuransi sosial yang diemban PT Jamsostek.
` Sustainabilitas, paket Bervariasi dari yang sangat inferior (tidak sustainabel) ke yang relatif baik. Askes tradisional cukup memenuhi kebutuhan Memenuhi kebutuhan medis. Sustainabel, tetapi kualitas pelayanan perlu ditingkatkan. Memenuhi kebutuhan medis menengah, cukup sustainabel, tetapi mutu perlu ditingkatkan

No Elemen JPKM, pola sekarang (sukarela) dan Askes komersial lainnya JPK PNS JPK Jamsostek
Sustainabilitas pembayaran PPK Bervariasi dari yang tidak sustainabel (puskesmas) di desa, sampai yang relatif baik (di kota). Pembayaran yang kecil menyebabkan pelayanan tidak optimal dan pada akhirnya akan menurunkan persistensi. Askes tradisional cukup sustainbel karena mampu membayar PPK pada tarif pasar yang berlaku Pembayaran kepada PPK pemerintah, khususnya, RS swadana yang sering dikeluhkan jauh di bawah cost, mengancam pelayanan yang bermutu. Meskipun untuk daerah kecil, pembayaran rumah sakit dapat lebih besar dari tarif Perda, kekecewaan RS swadana dapat membawa dampak lebih besar karena mereka lebih vokal. Sejauh privatisasi RSU tidak meluas dan tidak ada degradasi skema, sustainabilitas masih baik Pembayaran PPK relatif lebih baik daripada JPK PNS. Namun demikian, JPK ini tidak mempunyai buying power yang sama kuat dengan JPK PNS. Sejauh kenaikan biaya PPK, baik dalam bentuk kapitasi atau FFS, sejalan dengan kenaikan upah, sustainabilitas masih cukup baik.
Sustainabilitas premi Sistem sukarela yang dijual kepada perusahaan sebagai opsi JPK Jamsostek menjanjikan sustainbalitas yang mantap. Sistem sukarela yang dikembangkan sebagai uji coba, termasuk JPKM JPSBK tanpa target penduduk yang jelas, tidak sustainabel. Askes tradisional juga mengambil pasar tenaga kerja yang cukup sustainabel. Pengmpulan premi otomatis oleh Departemen Keuangan menjanjikan sustainabilitas yang tinggi. Namun besarnya premi dan persepsi paket dan prosedur dapat mengancam sustainabilitas ini. Dengan kontribusi pemerintah, sesuai . Pengumpulan premi melalui perusahaan menjanjikan sustainabilitas yang memadai. Namun biaya operasional pengumpulan premi ini relatif lebih tinggi dari JPK PNS. Paket dan prosedur yang belum memenuhi kebutuhan banyak tenaga kerja juga mengancam sustainabilitas

No Elemen JPKM, pola sekarang (sukarela) dan Askes komersial lainnya JPK PNS JPK Jamsostek
Sustainabilitas tenaga Hanya beberapa bapel JPKM yang telah memiliki tenaga yang pernah mengikuti pendidikan managed care HIAA. Sisanya ada yang memiliki tenaga lulusan D3 asuransi kesehatan FKMUI. Sebagian besar tidak memiliki tenaga yang mendapat pendidikan managed care yang memadai. Pelatihan yang diberikan oleh Depkes, tidak memadai untuk membekali pengelola dengan baik. Banyak tenaga profesional yang telah mendapat pelatihan asuransi kesehatan komersial maupun sosial di dalam dan di luar negeri. Banyak di antara mereka yang telah memperoleh sertifikat Managed Healthcare Professional dari HIAA. Sistem ini paling sustainabel ditinjau dari kesiapan tenaga profesionalnya. Sebagian tenaga profesi telah mendapatkan pelatihan atau pendidikan sistem jaminan sosial. Masih sangat sedikit yang memiliki pengetahuan khusus managed care. Namun demikian, perhatian perusahaan terhadap pengelolaan JPK tidak sebesar perhatiannya terhadap pengelolaan JHT. Sustainabilitas program ini cukup baik, tetapi kurang baik dibandingkan dengan JPK PNS.
Modal/aset/solvabilitas Pada umumnya bapel-bapel berijin tidak memiliki modal dan aset yang memadai. Berbagai perusahaan asuransi yang menjual produk JPKM atau askes tradisional memiliki modal dan solvabilitas yang memadai. Memiliki aset, modal, dan solvabilitas yang memadai. Sustainabilitas tinggi. Memiliki aset, modal, dan solvabilitas yang memadai. Sustainabilitas tinggi.
Penjamin/reasuradur Tidak ada reasuradur pada bapel JPKM. Hal in lebih mengancam sustainabilitas. Askes tradisional telah memiliki reasuradur yang memadai Pemerintah sebagai penjamin. Akan tetapi tidak secara spesifik bersifat sebagai reasuradur. Karena volume besar, tanpa asuradur sebenarnya JPK PNS cukup memadai Pemerintah. Tetapi pemerintah tidak secara spesifik sebagai reasuradur. Sustainabilitas tidak sebaik JPK PNS karena volume anggota yang masih kecil

No Elemen JPKM, pola sekarang (sukarela) dan Askes komersial lainnya JPK PNS JPK Jamsostek
Portabilitas Tidak ada sama sekali. Hal ini memberatkan peserta yang pindah tempat atau pindah kerja Ada. Hanya memerlukan prosedur administrasi tertentu Tidak tentu. Jika anggota pindah kerja dan majikan baru mendaftarkannya pada Jamsostek, ada portabilitas. Jika tidak, jaminan terputus.
Prediksi ke depan
Sustainabilitas
Sustainabilitas penyelenggaraan JPKM yang sekarang telah berlangsung, sangat bervariasi karena variasi modal dan paket yang ditawarkan. Pada berbagai percontohan bapel JPKM, seperti proyek Klaten dan Magetan, paket yang ditawarkan terlalu sederhana dan tidak memenuhi kebutuhan kesehatan penduduk sehingga menjadi produk inferior dan tidak menarik masyarakat. Bahkan berbagai proyek percontohan tersebut melaksanakan JPKM tidak sesuai dengan Permenkes sehingga menurunkan citra JPKM itu sendiri. Konsep paket komprehensif yang dijadikan patokan perbedaan dengan askes tradisional sama sekali tidak tampak. Yang ada justeru paket di bawah standar yang hanya menanggung rawat jalan di puskesmas dan bantuan biaya perawatan yang sifatnya indemniti. Penerapan proyek seperti ini justeru mengancam sustainabilitas proyek dan program JPKM itu sendiri.
Berbagai bapel JPKM berijin, khususnya yang beroperasi di kota besar seperti Jakarta mampu membuat produk yang lebih realistis dan memenuhi kebutuhan masyarakat pengusaha. Akan tetapi pasar yang diambil adalah pasar JPK Jamsostek. Tanpa adanya UU Jamsostek, bapel inipun mungkin akan sulit berkembang. Apabila PP tentang Jamsostek diubah dan kesempatan opt out ditiadakan, maka para bapel JPKM terancam runtuh karena tidak ada pangsa pasar lagi.
Volume anggota yang kecil yang disebabkan karena tidak fahamnya pengelola akan pasar asuransi kesehatan, tidak satupun bapel mampu membayar PPK hanya dengan kapitasi sebagaimana disyaratkan oleh Permenkes. Sehingga sampai saat ini konsep managed care dengan pembayaran kapitasi yang secara teoritis menjanjikan efisiensi, belum bisa dibuktikan oleh penyelenggaraan JPKM yang sekarang berlangsung. Hal ini menimbulkan skeptisisme tentang kesinambungan konsep JPKM. Lagi pula pembayaran kapitasi model managed care Amerika tidak banyak dilakukan di Amerika, karena memang tidak disukai peserta dan PPK. Dalam rancangan UU JPKM yang baru, penyelenggaraan JPKM akan berubah besar. Hal ini akan dibahas kemudian.
Pada umumnya dalam menetapkan premi para bapel tidak ditetapkannya secara cermat dan berdasarkan perhitungan aktuarial yang memadai. Kesepatakan harga premi, tidak bisa dilakukan berdasarkan tarif komunitas, akan tetapi lebih merupakan hasil negosiasi kepada perusahaan, seperti halnya penyelenggaraan askes tradisional. Hambatan utamanya adalah tiadanya data yang terkumpul berdasarkan pengalaman individual bapel maupun gabungan bapel secara kolektif. Meskipun data kolektif dapat dikumpulkan, ketidak-sebandingan paket menyebabkan penggabungan data pengalaman tidak ada artinya bagi perhitungan premi. Pada berbagai percontohan dan program yang diklaim sebagai JPKM, meskipun sebenarnya merupakan program dana sehat, premi ditetapkan terlalu kecil berdasarkan pendapat ‘politis’. Penggunaan pendapat ‘politis’ untuk suatu program yang berbasis ekonomi tentu saja tidak tepat dan menimbulkan kekacauan manajemen. Oleh karenanya, program-program tersebut kemudian tidak mampu melaksanakan kewajibannya. Bahkan kini sebuah bapel berijin di Jakarta sedang menghadai tuntutan hukum karena tidak mampu membayar kewajibannya kepada rumah sakit. Kegagalan semacam ini mengancam sustainabilitas bapel bahkan sustainabilitas program JPKM secara keseluruhan.
Modal yang dimiliki para bapel pada umumnya sangat kecil sehingga tidak mampu menghadapi pasang surut pasar dan utilisasi. Dari 20 bapel yang berijin dana deposito yang disetor sebagai jaminan hanya sebesar Rp 1,14 milyar. Dengan mengacu standar Permenkes yang mengharuskan menyetor dana 25% kebutuhan operasional setahun dan dana pembayaran PPK selama 3 bulan, berarti bahwa rata-rata tiap bapel hanya memiliki anggaran operasional sekitar Rp 200 juta setahun. Dengan jumlah pesera pada awalnya permohonan ijin yang hanya 140 ribuan, berarti tiap bapel rata-rata hanya memiliki 7.000 anggota, suatu jumlah yang sangat kecil untuk bertahan dalam bisnis jaminan kesehatan. Bahkan menurut data Profil Kesehatan 1999 yang diterbitkan Depkes terdapat bapel yang hanya memiliki 400 anggota. Kecilnya modal dan sedikitnya peserta sangat tidak menjamin sustainabilitas bapel JPKM.
Kemampuan menjangkau seluruh penduduk
Kemampuan menjangkau seluruh penduduk dengan model JPK sukarela dan dengan premi yang ditetapkan berdasarkan paket (risk based premium) tidak akan mampu mencapai cakupan universal. Sifat kesukarelaan itu sendiri menyebabkan hanya mereka yang memiliki resiko tinggi yang akan membeli. Kondisi ini dikenal dengan istilah anti seleksi atau adverse selection. Anti seleksi ini akan mengancam sustainabilitas JPK, dan hal itu sudah dibuktikan dalam proyek JPKM Klaten ronde pertama. Efek anti seleksi ini telah dikenal lama di berbagai negara maju sejak puluhan tahun yang lalu dan telah banyak dibahas dalam literatur asuransi dan ekonomi kesehatan. Kesukarelaan juga telah dibuktikan tidak akan mampu menarik peserta dalam jumlah yang cukup memadai kecuali ada insentif lain seperti premi yang bersifat tax deductible. Jika model Amerika yang mau dicontoh, sukarela memilih HMO atau askes tradisional, maka bukti-bukti telah nyata bahwa di Amerika kini ada 43 juta penduduk yang tidak memiliki asuransi kesehatan, meskipun biaya kesehatan per kapita telah melewati batas tertinggi di dunia yang melebihi US$ 4.000 per kapita per tahun dan AS telah menghabiskan hampir 15% PDBnya untuk belanja kesehatan. Tanpa insentif pajak, pangsa pasar sukarela ini akan jauh lebih kecil dan kemungkinan besar bisa menyebabkan 200 juta penduduk Amerika tanpa asuransi kesehatan sama sekali.
Di lain pihak, JPK PNS yang bersifat wajib telah mampu mengumpulkan premi dari seluruh pegawai negeri secara kontinyu selama lebih dari 30 tahun. Meskipun banyak pegawai negeri, khususnya golongan atas, merasa kecewa dan tidak menggunakan haknya, akan tetapi mereka yang pernah menderita sakit berat sudah merasakan manfaatnya. Para pensiunan PNS banyak sekali yang menggunakan fasilitas Askes. Bahkan golongan pensiunan ini dapat mengancam solvabilitas PT Askes karena utilisasi yang tinggi. Jika kita amati pasien di pusat-pusat hemodialisa, sekitar 70% pasiennya adalah pasien Askes (bandingkan dengan proporsi peserta Askes terhadap total penduduk yang hanya mencapai 7% saja). Sementara yang tidak memiliki Askes telah lama meninggal sehingga prosentasenya sangat kecil. Ini berarti bahwa peserta Askes memiliki akses hemodialisa 10 kali lebih besar dibandingkan dengan masyarakat umum. Hal ini menunjukkan manfaat besar yang dapat diterima PNS dari penyelenggaraan JPK PNS. Seluruh PNS dapat dijamin atau sudah otomatis menjadi peserta.
Tenaga profesional
Tenaga yang mengelola bapel JPKM berijin pada umumnya tidak menguasai bisnis asuransi kesehatan atau managed care. Kebanyakan mereka adalah orang-orang amatiran yang mengira ada peluang besar dalam bisnis jaminan untuk mendapatkan untung, namun mereka tidak memiliki pengetahuan dan pengalaman yang memadai. Beberapa bapel telah memiliki tenaga yang mempunyai kualifikasi pendidikan khusus, meskipun tidak dalam setting Indonesia. Bebarapa bapel juga mempunyai misi sosial yang kuat, akan tetapi bukan bapel asuransi sosial kesehatan. Banyak tenaga bapel yang memiliki pengalaman di rumah sakit atau di institusi kesehatan lainnya, seperti Dinas Kesehatan, namun bisnis jaminan sangat berbeda dengan bisnis pelayanan kesehatan. oleh karenanya, pengalaman mengelola pelayanan kesehatan tidak memadai untuk mengelola bapel JPKM.
Di perusahaan asuransi, tenaga-tenaga yang mengelola pada umumnya sudah jauh lebih baik dibandingkan dengan di perusahaan bapel. Hal ini terkait dengan keharusan memiliki tenaga profesional, yang umumnya memiliki gelar profesi dari AMAI, PAI, atau lembaga pendidikan asuransi luar negeri, yang telah diatur dalam peraturan asuransi di Indonesia. Keharusan modal yang besar untuk membuka asuransi menyebabkan investor tidak akan secara ceroboh merekrut tenaga yang tidak memenuhi syarat. Dibandingkan dengan perusahaan asuransi patungan atau asing, memang perusahaan asuransi domestik masih kurang profesional. Namun dibandingkan dengan bapel JPKM mereka jauh lebih profesional. Profesionalitas tenaga, yang antara lain ditunjukkan dari gelar profesi dan pengalaman, sangat menentukan sustainabilitas penyelenggaraan asuransi kesehatan.
Penyelenggaraan JPKM sesungguhnya merupakan manajemen resiko sakit dan karenanya harus diatur dan dikelola sebagaimana layaknya usaha asuransi. Hal ini terutama sangat penting karena tingginya tingkat informasi asimetri pada produk JPKM maupun asuransi kesehatan tradisional. Kerena itu, ancaman terhadap perlindungan konsumen/peserta yang tidak mengerti berbagai seluk beluk produk, khususnya pada pengelolaan secara komersial atau semi komersial, harus diatur ketat. Salah satu pengaturan penting adalah persyaratan ketenagaan. Seperti halnya perushaan asuransi yang harus memiliki tenaga dengaan kualifikasi khusus, yang diperoleh melalui program pendidikan profesi, penyelenggaraan JPKM yang sukarela seharusnya juga memiliki persyaratan serupa. Namun hal ini belum tertampung dalam JPKM.
PT Askes Indonesia telah lama (sejak 1993) mempersiapkan tenaganya untuk mampu mengelola program yang ada dan bersaing dengan perusahaan asuransi. Dengan jumlah tenaga berpendidikan sarjana dan magister yang mencapai hampir 35% dari sekitar 1.800 karyawannya PT Askes telah mendapatkan sertifikat ISO 9002. Banyak tenaga profesionalnya yang dilatih khusus asuransi kesehatan, managed care, atau asuransi sosial di berbagai negara dan di tanah air. Ke-profesionalan ini telah dibuktikan dengan mendapatkan kepercayaan mengelola produk komersial (disebut sukarela oleh PT Askes) dengan jumlah mencapai hampir 750.000 orang dari sekitar 1.800 perusahaan. Dari segi tenaga profesional, PT Askes merupakan satu-satunya perusahaan asuransi kesehatan yang memiliki kemampuan memadai untuk mempertahankan sustainabilitas penyelenggaraan jaminan kesehatan saat ini.

Asuransi sesehatan tradisional sebagai ancaman
Sampai dengan tahun 2000 ini, khususnya setelah terjadi krisis ekonomi yang meningkatkan resiko sakit bagi perorangan dan perusahaan, asuransi kesehatan tradisional yang dijual oleh perusahaan asuransi tumbuh dengan pesat. Sebagai contoh, Lippo General telah melakukan kontrak dengan hanya 30 perusahaan di tahun 1993, meningkat menjadi 70 perusahaan di tahun 1995 dan di tahun 1999 telah melakukan kontrak dengan 228 perusahaan. Dari segi penerimaan premi, perusahaan ini telah mampu mengumpulkan premi 35% dari total pendapatannya, nomor dua setelah asuransi kebakaran. Jumlah penduduk yang menjadi tanggung perusahaan ini saja telah mencapai lebih dari 70.000 orang di tahun 1999.
Pada tahun 1998, sebanyak 56 perusahaan asuransi kerugian dan jiwa telah menawarkan asuransi kesehatan dan kecelakaan diri dengan total premi bruto mencapai Rp 501,5 milyar. Jika kita perhatikan klaim seluruh perusahaan tersebut pada tahun itu telah mencapai Rp 286 milyar. Dengan demikian, rasio klaim asuransi kesehatan mencapai 57%. Lippo General mampu mempertahankan rasio klaim pada tingkat 50%. Pada tahun 1999 dimana data peserta asuransi kesehatan (umumnya menawarkan paket rawat inap) dipisahkan dengan peserta asuransi kecelakaan diri, telah menunjukkan jumlah peserta yang diperkirakan mencapai 1,5 juta orang. Dibandingkan dengan jumlah peserta komersial PT Askes dan bapel-bapel lainnya, yang diperkirakan secara total tidak mencapai satu juta orang, maka di pasar komersial telah terjadi dominasi asuransi kesehatan tradisional.
Jika asuransi kesehatan tradisional ini terus mendominasi asuransi kesehatan di Indonesia, maka dapat dipastikan bahwa biaya kesehatan secara makro akan naik pesat dan tidak efisien di kemudian hari. Paling tidak kita bisa melihat dari data diatas bahwa konsumen pada akhirnya membayar pooling resiko hampir sama banyaknya dengan biaya kesehatan jika ia bayar sendiri (rasio klaim 57%). Artinya, jika biaya pelayanan rawat inap yang harus dibayar oleh seseorang sebesar Rp 1 juta, maka untuk mendapatkan jaminan (kepastian) melalui perusahaan asuransi konsumen harus membayar Rp 1,75 juta. Jelas hal ini akan mengancam tujuan efisiensi makro.
Pertumbuhan asuransi kesehatan komersial tradisional akan meningkatkan utilisasi dan biaya kesehatan seperti yang telah dialami Amerika. Pertumbuhan yang pesat ini yang tidak diimbangi dengan pertumbuhan yang pesat asuransi kesehatan terkendali (managed care) akan menambah sulitnya kendali biaya di masa datang. Jika tidak ada suatu skema jaminan sosial yang melindungi penduduk berpendapatan rendah (tidak harus miskin), maka kecendrungan ini dapat menjadi beban berat bagi masyarakat dan pemerintah di kemudian hari. Apalagi penyelenggaraan asuransi kesehatan tradisional sama sekali belum diatur mengenai paket dan berbagai aspek kontrak asuransi lainnya seperti yang kita amati di Amerika. Kekurangan peraturan ini akan sangat mudah merugikan masyarakat banyak. Peraturan rinci tentang paket jaminan, kontrak asuransi, klaim, dan berbagai masalah lainnya tidak perlu secara ketat dilakukan pemerintah jika jaminan sosial bidang kesehatan telah tersedia secara memadai bagi seluruh masyarakat.
Tujuan dan keinginan
Hasil diskusi kelompok terarah (DKT, atau focus group discussion) menunjukkan kesamaan pola pikir dan pemahaman pada hampir semua kelompok. Secara umum sebagian besar peserta DKT belum memiliki pemahaman konsep asuransi dan konsep barang publik (publi goods) atau barang swasta (private goods). Pemahaman tentang asuransi sangat bias terhadap apa yang dialami sekarang yang mereka amati dalam program dana sehat, proyek JPKM, Askes, Jamsostek, dan Askes tradisional tanpa pengertian yang memadai tentang berbagai konsep dan kendala penyelenggaraan asuransi tersebut. Pemahaman tentang paket dan cara pembayaran juga umumnya masih belum memadai sehingga yang keluar adalah pernyataan slogan yang sudah melekat pada konsep JPKM yang sangat dipengaruhi konsep HMO Amerika. Pemahaman tentang monopoli dan orientasi pasar, juga sangat dipengaruhi oleh berita-berita umum pasar bebas tanpa pemahaman yang memadai. Meskipun sejarahnya pendahulu kita telah membedakan pelayanan kesehatan dari pelayanan jasa lain yang dapat dilepaskan pada mekanisme pasar, kecendrungan baru yang didorong oleh orientasi pasar yang dipahami secara bias telah juga merasuk tenaga kesehatan dan kelompok lain.
Memang benar beberapa komponen pelayanan kesehatan memiliki karakter yang tidak banyak berbeda dengan jasa lain dan karenanya pantas dilepas pada mekanisme pasar. Akan tetapi sebagian besar tidak. Karena kekurang-fahaman tentang mekanisme pasar sendiri dan ciri pelayanan kesehatan, banyak tenaga kesehatan yang di dalam bereaksi terhadap dorongan pasar dan swastanisasi tidak lagi melihat perbedaan tersebut. Hal ini akan sangat berbahaya karena setelah waktu satu atau dua dekade ke depan, akibat kesalah-fahamanan ini baru akan tampak. Pembenahan pada masa itu, akan sangat sulit. Setelah diskusi mendalam dan berbagai pancingan dilontarkan, pada umumnya peserta DKT akhirnya menyadari ketidak-cocokan pelayanan kesehatan sebagai komoditas privat yang dapat dilepas sepenuhnya kepada mekanisme pasar. Hal serupa juga tampak pada waktu diskusi tentang asuransi kesehatan komersial dan sosial.
Pada diskusi lebih mendalam, tampak bahwa pemahaman asuransi sosial umumnya masih dinilai sebagai asuransi untuk golongan ekonomi lemah atau pelayanan derma dengan kinerja manajemen yang buruk. Stigma ini memang tidak lepas dari apa yang mereka amati atau alami dengan pelayanan Askes dan pelayanan Jamsostek pada masa lalu, yang keduanya sebenarnya tidak mendapat dana yang memadai. Kedua program tersebut merupakan asuransi sosial yang terdistorsi oleh kesalah-fahaman masa lalu. Tidak sedikit dari peserta DKT yang berbicara dengan memberikan kesan bahwa JPKM adalah program untuk rakyat miskin. JPKM dinilai sebagai suatu asuransi yang bertujuan sosial yaitu memberikan jaminan kesehatan bagi masyarakat golongan bawah. Padahal konsep JPKM merupakan adopsi konsep HMO yang merupakan integrasi asuransi kesehatan dan pengendalian biaya melalui kontrak dengan PPK. Sama sekali konsep itu tidak terkait dengan pemberian jaminan atau bantuan bagi masyarakat miskin.
Pemahaman tentang nirlaba (not for profit) juga umumnya dinilai sebagai suatu bentuk kerja sukarela yang pengelolanya diberi gaji kecil. Segala yang dikelola secara nirlaba seolah tidak bisa memenuhi harapan golongan menengah keatas atau tidak mampu bersaing untuk memberikan pelayanan yang bermutu. Bahwa suatu asuransi atau jaminan sosial harus dikelola secara nirlaba sama sekali tidak terpikirkan oleh kebanyakan peserta. Yang tampak di mata kebanyakan peserta adalah bahwa manajemen perusahaan profesional, seperti hotel Hilton atau Grand Hyaat, mampu memberikan kepuasan tinggi bagi pelanggannya. Sama sekali tidak terpikirkan bahwa pelayanan profesional dan komersial seperti itu hanya mampu melayani sebagian kecil konsumen yang berkantong tebal. Sementara asuransi sosial lebih mengutamakan pemerataan yang adil. Setelah diskusi mendalam dan pemahaman terbentuk, hampir seluruh kelompok sepakat bahwa pengelolaan asuransi sosial harus dikelola secara nirlaba. Lebih dari separuh kelompok bahkan berpendapat bahwa pemerintahlah yang harus mengelolanya.
Begitu juga pemahaman tentang adil dan merata sangat bervariasi sehingga meskipun kata-kata itu telah tercantum di dalam dokumen Indonesia Sehat 2010 dan di berbagai dokumen umum lain seperti bahan ajar Pancasila. Masing-masing orang mempunyai pandangan yang berbeda. Dalam diskusi awal, kebanyakan peserta tidak bisa memberikan defisini yang tepat apa yang dimaksud dengan adil dan merata. Dengan pemberian bantuan/clue, pada umumnya peserta sepakat bahwa untuk paket standar, yang memenuhi kepentingan publik, konsep adil dan merata yang dapat diterima adalah dalam artian equity yang egaliter, yang sesuai dengan jiwa dan budaya gotong royong penduduk nusantara ini. Setelah mereka memahami apa arti egaliter dan liberter, hampir seluruh kelompok sepakat bahwa untuk paket standar harus dikelola guna terselenggaranya asuransi kesehatan yang egaliter.
Pengertian paket dasar pada umumnya dikaitkan dengan biaya yang relatif murah/kecil atau pelayanan tertentu yang dibutuhkan banyak orang, bukan dinilai atas dasar kebutuhan dasar (basic needs). Tidak jarang pemahaman tersebut bertambah rancu dengan konsep pelayanan dasar di puskesmas. Setelah diskusi mendalam, pada umumnya peserta menyadari bahwa perawatan mahal, perawatan intensif untuk mempertahankan kehidupan, atau mempertahankan produktifitas sebenarnya merupakan kebutuhan yang lebih mendasar yang seringkali tidak sanggup dipenuhi sendiri oleh penduduk ketimbang kebutuhan rawat jalan. Konsep berat sama dipikul ini pada akhirnya dapat dipahami dan disetujui sebagai paket dasar atau standar. Sebagian peserta mengakui bahwa kebutuhan jaminan untuk rawat inap dan tindakan medis mahal lebih mendesak daripada jaminan komprehensif. Akan tetapi topik ini merupakan topik yang paling kontroversial karena sebagian peserta sudah sangat melekat dengan konsep pencegahan rawat inap, sehingga berpendapat lebih baik rawat jalan yang dijamin dulu agar penduduk tidak perlu dirawat inap. Dalam situasi tertentu hal ini benar, namun demikian tidak semua rawat inap dapat dicegah dengan pemberian rawat jalan yang baik. Setelah diskusi yang panjang, pada umumnya sebagian besar peserta setuju untuk mendahulukan jaminan rawat inap, jika sumber daya yang tersedia belum memadai untuk memberikan jaminan komprehensif. Jaminan komprehensif merupakan jaminan yang dikehendaki semua pihak.
Dalam diskusi lebih mendalam dan dengan bahasa awam dapat diketahui bahwa hampir seluruh peserta DKT menyetujui bahwa suatu ketika cakupan universal harus dicapai. Memang cakupan universal diakui tidak berarti semua orang akan mendapatkan pelayanan yang sama banyaknya dan sama kualitasnya (equality). Hampir seluruh peserta setuju bahwa untuk paket standar tertentu, yang mencakup kebutuhan medis yang sangat mendasar (bukan yang murah) harus mampu disediakan untuk seluruh penduduk. Penduduk yang kaya dapat memperoleh kenikmatan yang lebih (aspek private goods) dengan membayar ekstra. Artinya seluruh peserta sepakat perlunya cakupan universal untuk paket standar. Sebagian besar peserta setuju bahwa sistem yang dikembangkan harus berlandaskan keadilan yang egaliter untuk paket standar medik dan liberter untuk paket di atas itu atau untuk paket kenyamanan.
Bahkan sebagian besar peserta mempunyai visi bahwa pelayanan standar tersebut harus dikelola secara nirlaba dalam bentuk asuransi sosial dan dikelola pemerintah. Meskipun demikian, peran swasta tetap harus mendapat tempat. Apabila swasta mampu mengelola, pemerintah diharapkan dapat melepas kepada swasta asal prinsip-prinsip dasar terpenuhi. Pemerintah dalam hal itu berfungsi hanya sebagai regulator saja. Mengenai jumlah penyelenggara, hampir seluruh peserta sepakat untuk sedapat mungkin tidak diselenggarakan hanya oleh satu badan untuk seluruh Indonesia.
Dari diskusi terarah juga terungkap bahwa budaya bangsa Indonesia, seperti juga bangsa lain pada suatu waktu, belum mengenal belanja resiko dan konsep asuransi. Masyarakat masih tetap menginginkan bahwa jika ia membayar premi dan mereka tidak pernah menggunakan pelayanan, maka pada akhir periode mereka harus menerima uangnya kembali. Atas dasar budaya ini, perusahaan asuransi komersial selalu menawarkan bonus tidak menggunakan atau pengembalian premi (no claim bonus). Sebenarnya yang dikembalikan adalah bagian tabungan yang memang diperhitungkan pada waktu perusahaan menghitung premi. Hal ini sangat perlu diperhatikan di dalam merancang JPK.
Pengalaman negara lain
Semua negara maju menyediakan jaminan kesehatan bagi penduduknya, baik dalam bentuk jaminan sosial yang bersifat asuransi dan non asuransi. Penyelenggaraan jaminan sosial berdasarkan mekanisme asuransi merupakan cara yang dianut oleh hampir seluruh negara maju. Seperti halnya sistem pajak, tidak ada satupun negara maju yang tidak menyelenggarakan asuransi sosial untuk kesehatan. Amerika yang paling liberal dan sangat berorientasi pasar tetap masih belum berniat meninggalkan asuransi sosial kesehatan (Medicare), meskipun memang berbagai reformasi perlu dilakukan. Bahkan ada kecendrungan Amerika untuk meninggalkan sistemnya yang ada sekarang. Lihat saja bagaimana Clinton berusaha melakukan reformasi total sistem kesehatannya, karena tidak baiknya sistem pasar. Sebaliknya, belum ada satupun negara yang menyelenggarakan asuransi sosial kesehatan yang hendak melakukan reformasi total sistemnya.
Penyelenggaraan asuransi kesehatan di berbagai negara memiliki variasi yang sangat luas dalam hal kepesertaan, penyelenggara, paket dan cara paket jaminan diberikan, serta cara pembayaran kepada PPK. Dalam hal kepesertaan, asuransi dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok besar yaitu asuransi kesehatan komersial dan asuransi kesehatan sosial . Dalam prakteknya, kedua bentuk pokok asuransi tersebut didapatkan di banyak negara akan tetapi terdapat perbedaan pokok. Di Negara Amerika, bentuk dominan yang diatur oleh negara bagi masyarakat resiko normal adalah bentuk asuransi kesehatan komersial yang dapat berbentuk asuransi kesehatan tradisional ataupun managed care. Namun demikian, untuk golongan resiko tinggi yaitu pensiunan dan mereka yang menderita penyakit terminal, pemerintah menjadi pengemban atau badan penyelenggara (bapel) melalui asuransi sosial Medicare. Jadi model Amerika adalah dominasi asuransi kesehatan komersial dengan penyanggah/pengaman asuransi sosial kesehatan. Di negara-negara maju lainnya bentuk dominan adalah asuransi sosial kesehatan yang dapat dilengkapi dengan asuransi kesehatan komersial. Negara seperti Taiwan sama sekali tidak mengundang asuransi kesehatan komersial, karena sistem asuransi kesehatan nasionalnya (berbasis konsep asuransi sosial kesehatan) telah memadai untuk memenuhi kebutuhan penduduk. Akan tetapi Kanada yang juga memiliki sistem asuransi kesehatan nasional tetap memberi kesempatan kepada swasta untuk menjual produk private goods, sebagai asuransi suplemen.

Kegagalan pasar
Perbedaan utama dari kebijakan makro pelayanan kesehatan adalah visi dasar/fundamental tentang pelayanan kesehatan sebagai public goods atau private goods dan pengakuan pelayanan kesehatan sebagai hak asasi manusia. Kebijakan publik makro tersebut dapat dibagi menjadi dua yaitu dengan menggunakan mekanisme pasar dan regulasi.
Suatu mekanisme pasar dapat dikatakan sebagai suatu mekanisme alamiah dimana pelaku ekonomi, pembeli dan penjual, dapat bebas bergerak sesuai dengan kapasitasnya masing-masing. Disini terjadi persaingan dinamik yang pada akhirnya memberikan manfaat terbesar pada penduduk terbanyak/mayoritas. Peningkatan kapasitas pembeli (demand) tanpa adanya peningkatan kapasitas penjual (supply) menyebabkan harga naik untuk mutu yang sama. Sebaliknya peningkatan suplai barang tanpa adanya peningkatan demand akan menyebabkan harga barang turun. Mekanisme tersebut adalah mekanisme yang sangat lazim terjadi pada pasar. Hasil (outcome) dari mekanisme ini adalah tercapainya efisiensi. Semakin tinggi tingkat persaingan, peningkatan suplai, semakin rendah harga suatu barang dan jasa, dan sebaliknya. Jadi konsumen sebagai penduduk mayoritas akan diuntungkan. Akan tetapi di dalam pelayanan kesehatan, keluaran persaingan yang menghasilkan efisiensi tinggi ini selalu dipertanyakan. Apakah benar dengan mekanisme pasar, pelayanan kesehatan akan lebih murah dan lebih berkualitas? Suatu barang atau jasa pelayanan kesehatan dapat saja tidak lebih murah akan tetapi kualitasnya lebih baik, dus terjadi efisiensi juga. Untuk mencapai efisiensi tersebut harus ada prasyarat pasar yaitu informasi simetri (perfect information). Dokter sebagai tenaga kunci/utama dalam pelayanan kesehatan berfungsi sebagai agen ganda (double agent) yang berfungsi sebagai konsultan pasien dan sekaligus penjual jasa kepada pasien tersebut. Dengan demikian, demand terhadap pelayanan kesehatan bukan ditentukan oleh pasien/konsumen, akan tetapi oleh produsen. Disinilah mekanisme pasar gagal di dalam pelayanan kesehatan, karena adanya informasi asimetri yang sangat besar.
Selain efisiensi yang merupakan keluaran umum yang diharapkan dari suatu mekanisme pasar, di dalam pelayanan kesehatan yang diakui dunia sebagai hak asasi perlu dipertimbangkan aspek equity (pemerataan) dari mekanisme pasar. Aspek equity sangat terkait dengan golongan ekonomi lemah atau distribusi pendapatan golongan ekonomi lemah. Dalam sektor jasa, salon kecantikan misalnya, para ahli ekonomi dan kebijakan publik tidak perlu mengkhawatirkan aspek pemerataan. Jika ada orang miskin tidak sanggup ke salon, tidak perduli apakah pasar jasa salon kecantikan itu efisien atau tidak, publik tidak akan mempersoalkan. Pemerintah tidak pernah ikut campur untuk menurunkan atau mengatur tarif salon kecantikan. Biarlah mekanisme pasar yang bekerja. Tentu saja hal ini terjadi karena jasa pelayanan kecantikan merupakan private goods dan bukan hak bagi semua penduduk. Akan tetapi dalam pasar bahan makanan pokok (barang esensial) misalnya beras, para ahli tentu sangat peduli jika harga beras terlalu tinggi sehingga golongan tidak mampu mungkin dapat menjadi kelaparan. Beras atau makanan pokok sebagai barang esensial harus tersedia dan terjangkau bagi semua orang. Oleh karenanya pemerintah negara manapun melakukan intervensi dengan menjual barang kebutuhan pokok di bawah harga pasar atau memberikan subsidi khusus kepada orang miskin. Mekanisme pasar masih dapat digunakan karena dalam produk makanan pokok ini terdapat informasi seimbang. Akan tetapi di dalam pelayanan kesehatan, aspek equity menjadi pertimbangan mutlak karena adanya informasi asimetri, hak asasi, dan kemanusiaan (humanity). Negara-negara yang berbudaya tidak bisa menerima jika ada penduduknya yang tidak mendapatkan pelayanan kesehatan yang dapat diberikan di negeri itu.
Di dalam mekanisme pasar ada dua aspek penting yang menentukan tercapainya efisiensi dan equity. Pertama adalah aspek pendanaan (health care financing) yang terkait dengan kemampuan keuangan konsumen/penduduk. Yang kedua adalah ketersediaan barang atau jasa, yang didalam pelayanan kesehatan dikenal dengan penyediaan jasa pelayanan (health care delivery). Dalam kebijakan publiknya, negara maju seperti Kanada, Taiwan, dan Jepang paling sedikit menjadikan salah satunya dikelola secara publik. Umumnya pendanaan pelayanan kesehatan yang dikelola secara publik, sementara penyediaan pelayanan diserahkan kepada swasta (publicly financed, privately delivered) . Amerika dan Inggris merupakan dua negara maju yang sangat berbeda di dalam kebijakan publiknya. Amerika menyerahkan pendanaan dan penyediaan kepada mekanisme pasar, kecuali untuk kelompok resiko tinggi yang dikelola publik yang pada akhirnya membebani negara dan pembayar pajak. Sementara Inggris menjadikan keduanya, pendanaan dan penyediaan, dikelola publik yang dikenal dengan nama National Health Service. Kebijakan kesehatan negara maju, secara umum dapat dilihat dari matriks berikut:

Gambar-3.3.
Matriks Model Pembiaayan dan Penyediaan (delivery) pelayanan kesehatan

Penyediaan Pelayanan Pembiayaan
Publik Swasta
Publik Inggris Indonesia dan negara berkembang lainnya
Swasta Kanada, Jerman, Jepang dan Taiwan Amerika

Jepang dan Jerman menyerahkan sebagian besar pembiayaan dan penyediaan kepada sektor swasta, akan tetapi bersifat sosial (nirlaba) yang diatur oleh pemerintah, sementara Amerika menyerahkan kepada mekanisme pasar (for profit dan not for profit).
Apabila pembiayaan diserahkan kepada sektor publik, yang bersifat sosial atau nirlaba, maka terdapat dua pilihan utama yaitu pembiyaan dari penerimaan pajak (general tax revenue) seperti yang dilakukan Inggris dan pembiayaan melalui asuransi sosial seperti yang dilakukan Kanada, Taiwan, Jepang dan Jerman. Kanada dan Taiwan memberlakukan sistem monopoli Propinsi dan Negara dengan hanya menggunakan satu badan penyelenggara, yang sering dikenal Asuransi Kesehatan Nasional. Sementara Jerman dan Jepang menggunakan undang-undang wajib asuransi sosial kesehatan dengan banyak penyelenggara dari pihak swasta yang nirlaba.

Asuransi kesehatan komersial
Di Amerika kadang kali dibedakan pengertian asuransi komersial dan tidak komersial atas dasar badan penyelenggaranya. Asuransi kesehatan yang dijual oleh prusahaan asuransi sudah pasti digolongkan sebagai asuransi komersial. Akan tetapi asuransi kesehatan yang dijual oleh Blue Cross-Blue Shield, HMO, PPO, dan POS tidak digolongkan asuransi komersial tetapi juga tidak digolongkan asuransi sosial. Perbedaannya hanyalah pada bentuk badan penyelenggaranya yang bukan perusahaan asuransi komersial. Blue Cross-Blue Shield adalah suatu organisasi nirlaba, yang dulunya tidak dikenakan pajak penghasilan badan. Akan tetapi karena belakangan diketahui adanya pembagian dividen, maka pengelola ini tidak lagi digolongkan sebagai organisasi nirlaba, akan tetapi tidak juga digolongkan sebagai perusahaan asuransi. Sementara HMO adalah suatu entitas legal yang diberi ijin menjual produk HMO, yang sangat mirip dengan produk JPKM, akan tetapi badan penyelenggaranya bisa perusahaan asuransi bisa juga bukan, bahkan dapat saja perorangan. Sifat HMO ini dapat sebagai pencari laba (46% dari seluruh HMO, HIAA 1996) dan bisa bersifat nirlaba (pada awal diperkenalkan HMO, 96% HMO bersifat nirlaba. Kaiser Foundation Health Plan merupakan salah satu contoh HMO nirlaba yang mampu berkembang sangat pesat dengan anggota melebihi 9 juta jiwa dan penerimaan premi di tahun 1998 melebihi US$ 15 milyar. Namun demikian produk yang dijual Kaiser bukanlah asuransi sosial. Satu-satunya asuransi sosial kesehatan yang ada di Amerika adalah Medicare part A.

Asuransi kesehatan sosial
Asuransi sosial adalah asuransi yang diselenggarakan atau diatur oleh pemerintah yang melindungi golongan ekonomi lemah dan menjamin keadilan yang merata (equity). Untuk mencapai tujuan tersebut, maka suatu asuransi sosial haruslah didasari pada suatu undang-undang dengan pembayaran premi dan paket jaminan yang memungkinkan terjadinya pemerataan. Dalam penyelenggaraanya, pada asuransi sosial mempunyai ciri (a) kepesertaan wajib bagi sekelompok atau seluruh penduduk, (b) besaran premi ditetapkan oleh undang-undang, umumnya proporsional terhadap pendapatan/gaji, dan (c) paketnya ditetapkan sama untuk semua golongan pendapatan, yang biasanya sesuai dengan kebutuhan medis (Thabrany, 1999) . Dengan mekanisme ini, maka dimungkinkan tercapainya keadilan sosial yang egaliter bahkan dapat dilakukan tanpa harus ada anggaran pemerintah. Penyelenggaraan asuransi sosial kesehatan di Jerman merupakan suatu contoh dimana anggaran pemerintah untuk sektor kesehatan sangat minimal, karena masyarakat membiayai hampir seluruh kebutuhan pelayanan kesehatan melalui asuransi sosial tersebut. Memang diakui bahwa perkembangan asuransi sosial ini dimulai di Jerman pada tahun 1883.
Dari segi pembiayaan, asuransi sosial mempunyai keunggulan dalam mencapai efisiensi makro karena tidak memerlukan biaya perancangan produk, pemasaran, dan pencapaian skala ekonomi yang optimal. Selain itu asuransi sosial mempunyai kemampuan untuk mewujudkan pemerataan dan kedilan (equity). Taiwan misalnya hanya menghabiskan kurang dari 3% premi untuk biaya administrasi (Depkes Taiwan, 1997) . Seluruh penduduk Taiwan memiliki asuransi kesehatan. Program Medicare di Amerika hanya menghabiskan biaya administrasi sebesar 3-4% sementra asuransi komersial swasta di Amerika menghabiskan rata-rata 12% (Shalala dan Reinhardt, 1999) Seluruh pensiunan di Amerika memiliki asuransi kesehatan Medicare. Jadi asuransi sosial kesehatan adalah satu-satunya penyelenggaraan asuransi yang mampu mencapai dua tujuan kebijakan yaitu efisiensi dan equity yang egaliter.
Semua negara-negara maju telah meratifikasi konvensi PBB pasal 22 dan 25 tentang hak asasi manusia dan menempatkan pelayanan kesehatan sebagai salah satu hak asasi penduduk (fundamental human right). Sebagai konsekuensi peletakkan hak dasar ini pemerintah negara-negara maju mengusahakan suatu sistem kesehatan yang mampu mencakup seluruh penduduk (universal) secara adil dan merata (equity yang egaliter). Negara-negara maju pada umumnya mewujudkan peran serta masyarakat dalam pendanaan/pembiayaan dan penyediaan kesehatan publik yang diatur oleh suatu undang-undang. Pembiayaan publik dimaksudkan adalah pembiayaan oleh negara atau oleh sistem asuransi kesehatan sosial yang didasarkan oleh undang-undang. Penyelenggara pembiayaan publik dapat suatu badan pemerintah dapat pula badan swasta yang nirlaba. Penyediaan kesehatan publik adalah penyediaan rumah sakit, klinik, pusat kesehatan, dan sebagainya yang disediakan oleh negara yang dapat diselenggarakan secara otonom (terlepas dari birokrasi pemerintahan) ataupun tidak otonom.
Dengan menempatkan salah satu atau kedua faktor pembiayaan dan atau penyediaan oleh publik (public not for profit enterprise) dimungkinkan terselenggaranya cakupan universal dan pemerataan yang adil. Penempatan kesehatan sebagai hak asasi tidak selalu berarti bahwa pemerintah harus menyediakan seluruh pelayanan dengan cuma-cuma. Di Indonesia, banyak orang mengkhawatirkan penempatan kesehatan sebagai hak asasi akan menyebabkan beban pemerintah menjadi sangat berat. Pada hakikatnya, pembiayaan maupun penyediaan pelayanan dapat dilakukan oleh pemerintah bersama swasta.

Kinerja asuransi kesehatan sosial dan komersial
Kinerja asuransi sosial kesehatan dengan memperhatikan efisiensi makro dan equity dapat dilihat dari tabel dan gambar dan di bawah ini. Dapat dilihat dari tabel ringkasan di bawah ini bahwa negara-negara yang menjadikan asuransi sosial kesehatan sebagai bentuk asuransi dominan mampu mencapai cakupan universal dengan biaya kesehatan per kapita atau per hari rawat yang jauh lebih murah. Bukan hanya itu, indikator status kesehatan di negara-negara tersebut juga tidak lebih jelek, bahkan dalam beberapa negara justeru lebih baik, dari Amerika—satu-satunya negara yang menerapkan asuransi kesehatan komersial sebagai model asuransi dominan. Sudah barang tentu indikator ini tidak hanya dipengaruhi sistem dan besarnya biaya. Besarnya biaya kesehatan tersebut tetapi lebih murah di negara-negara yang menerapkan asuransi sosial kesehatan meskipun biaya tersebut disesuaikan dengan indeks biaya hidup.
Besarnya biaya kesehatan per kapita dapat bervariasi di berbagai negara yang menyelenggarakan kebijakan asuransi sosial kesehatan sebagai bentuk dominan. Gambar di bawah ini dengan jelas dapat menujukkan kinerja biaya tersebut dikaitkan dengan angka kematian bayi (AKB) dan umur harapan hidup (UHH). Yang jelas, di semua negara yang menjadikan ASK dominan, indikator kesehatan yang diukur oleh AKB dan UHH menunjukkan status yang tinggi, bahkan tidak jarang lebih baik dari indikator yang sama di AS (dominasi asuransi komersial). Perbedaan biaya kesehatan dan biaya per hari rawat inap di berbagai negara tersebut disebabkan karena perbedaan sistem pembayaran kepada PPK dan struktur penduduk dan sistem kesehatannya.
Kinerja efisiensi makro dari ASK tidak saja ditunjukkan dari data lintang waktu seperti pada gambar tersebut, akan tetapi juga ditunjukkan oleh lebih rendahnya produk domestik bruto suatu negara yang dihabiskan untuk membiayai pelayanan kesehatan. Perkembangan persentase biaya kesehatan terhadap PDB di enam negara OECD, 1970-1997 telah dilakukan oleh Ikegami dan Campbell (1999) . Hasil penelitian tersebut disajikan pada Gambar-2. Efisiensi makro ini dapat dilihat pada Gambar .. dari gambar tersebut tampak bahwa mekanisme pasar tidak mampu menciptakan efisiensi makro seperti ditunjukkan pada kasus Amerika.
Gambar-3.4
Perkembangan Biaya Kesehatan (% PDB) di Enam Negara Maju, 1970-1997

Tabel 3.2
Perbandingan model asuransi, cakupan, biaya dan status kesehatan di berbagai negara maju.

Negara Jenis askes dominan % Penduduk dengan Askes Sosial % Penduduk yang memiliki askes Biaya rawat inap per hari (US$, 1997) Total biaya kesehatan per kapita (US$, 1997) Angka kematian bayi /1000 Usia harapan hidup (wanita/ pria)
Amerika Komer-sial 33,3 83 1.128 3.925 7,8 79,4/72,7
Australia Sosial 100 100 242 1.805 5,8 81,1/75,2
Austria Sosial 99 99 109 1.793 5,1 80,2/73,9
Belanda Sosial 72 99 225 1.838 5,2 80,4/74,7
Belgia Sosial 99 100 263 1.747 6,0 81,0/74,3
Ceko Sosial 100 100 75 904 6,0 77,2/70,5
Denmark Sosial 100 100 632 1.848 5,2 78,0/72,8
Finlandia Sosial 100 100 168 1.447 4,0 80,5/73,0
Inggris Negara, NHS 100 100 320 1.347 6,1 79,3/74,4
Islandia Sosial 100 100 192 2.005 5,5 80,6/76,2
Itali Sosial 100 100 339 1.589 5,8 81,3/74,9
Jepang Sosial 100 100 83 1.741 3,8 83,6/77,0
Jerman Sosial 92,2 99,9 228 2.339 5,0 79,9/73,6
Kanada Nasio-nal 100 100 489 2.095 6,0 81,5/75,4
Korea Sosial 100 100 110 587 9,0 77,4/69,5
Luksemberg Sosial 100 100 180 2.340 4,9 80,0/73,0
Norwegia Sosial 100 100 123 1.814 4,0 81,1/75,4
Perancis Sosial 99,5 99,5 284 2.051 4,9 82,0/74,1
Portugal Sosial 100 100 249 1.125 6,9 78,5/71,2
Selandia Baru Nasio-nal 100 100 254 1.352 7,4 79,8/74,3
Spanyol Sosial 99,8 99,8 343 1.168 5,0 81,6/74,4
Turki Sosial 66 66 73 260 42,2 70,5/65,9
Yunani Sosial 100 100 144 974 7,3 80,4/75,1

Gambar 3.5
Hubungan antara Angak Kematian Bayi, Biaya Kesehatan, dan Sistem Asuransi Kesehatan di Berbagai Negara Maju

Gambar 3.6
Hubungan antara Biaya Rawat Inap per Hari, Usia Harapan Hidup, dan Sistem Asuransi Kesehatan di Berbagai Negara Maju

Paket dasar: biaya atau need?
Paket dasar dan komprehensif yang dikehendaki dalam pengaturan JPKM memang mengacu pada teori hulu yang dapat menurunkan biaya di hilir. Namun demikian, hal itu dapat terjadi dengan baik jika masalah hilir dapat diselesaikan dengan baik dan jika dana cukup memadai. Dalam praktek, pengertian komprehensif sangat dibatasi pada pengertian adanya pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif meskipun masing-masing komponen jumlahnya sedikit-sedikit. Jadi pengertian komrehensif dalam RUU JPKM masih sangat terbatas, bukan komprehensif dalam artian memenuhi kebutuhan medis peserta. Dalam beberapa pasal memang disebutkan sesuai dengan kebutuhan medis, akan tetapi kemudian ada klausul paket dasar. Paket dasar ini belum dielaborasi dengan jelas, apa yang dimaksud paket dasar. Dalam hal ini ada beberapa opsi, yaitu:
Paket dasar dapat diartikan sebagai paket yang biayanya relatif kecil. Konsep ini misalnya digunakan dalam JPK Jamsostek, dimana paket rawat inap ditanggung hanya sampai 60 hari, rawat inap intensif 20 hari, dan pengobatan kanker serta hemodialisa tidak ditanggung. Dalam konsep ini pengertian dasar adalah pengertian kemampuan pembiayaan, bukan pengertian kebutuhan medis. Sebab orang yang secara medis membutuhkan pengobatan kanker atau hemodialisa, tidak bisa dipenuhi dari paket tersebut.
Di dalam Permenkes 527/93 paket dasar hanya mencakup 5 hari perawatan. Jika seorang peserta perlu dirawat lama, karena penyakitnya yang cukup berat, maka jika sebuah bapel menjual hanya paket dasar dapat dipastikan seorang peserta akan menanggung beban biaya yang berat. Dalam praktek bapel di daerah, bahkan rawat inap hanya ditanggung dengan penggantian biaya yang relatif kecil, misalnya di proyek percontohan JPKM Klaten hanya memberikan maksimum Rp 250.000 (Natal, 1997). Disinipun, pengertian dasar yang digunakan adalah konsep pendanaan yang terjangkau oleh bapel atau dana yang terkumpul. Tentu saja hal ini tidak menyelesaikan masalah kemanusiaan.
Dalam program Askes, paket dasar pada prinsipnya sesuai dengan kebutuhan medis seseorang. Tidak ada pengecualian atau pembatasan, kecuali anggota mencapai usia tertentu atau persalinan anak ketiga atau lebih. Hanya saja pelayanan yang diberikan adalah pada kelas murah (perawatan kelas II untuk golongan I dan II dan rawat jalan di puskesmas). Obat yang ditanggung juga terbatas pada daftar obat yang ditetapkan PT Askes. Jadi paket dasar disini komprehensif dalam artian kebutuhan medis, akan tetapi paket ini tidak mempertimbangkan selera atau kenyamanan. Penetapan paket ini menyebabkan sekitar separuh anggota Askes tidak menggunakan hak rawat jalannya dan sepertiga anggota tidak menggunakan hak rawat inap. Kecilnya pembayaran oleh PT Askes kepada rumah sakit, menyebabkan banyak rumah sakit membebani anggota dengan biaya tambahan, baik itu untuk pelayanan medis dan kenikmatan. Seorang anggota yang memerlukan tindakan jantung di RS Jantung Harapan Kita dapat dipastikan harus membayar lebih dari separuh biaya yang dibutuhkan, karena Rumah Sakit tidak perduli dengan besaran tarif yang ditetapkan Menteri Kesehatan.
Beberapa negara maju dan berkembang, seperti Filipina, menerapkan paket dasar dengan mempertimbangkan kebutuhan medis dan kemampuan penduduk membiayainya. Kanada dan Filipina memulai jaminan rawat inap dan tindakan medis mahal lainnya yang menjadi paket dasar yang ditanggung oleh asuransi sosial kesehatan. Prinsipnya sederhana, yang ringan biayanya dimana penduduk mampu membiayai sendiri diserahkan kepada penduduk. Biaya yang besar yang penduduk tidak mampu membiayainya dipikul bersama melalui skema asuransi (berat sama dipikul). Model penetapan paket seperti ini secara ekonomis dan kebijakan publik yang adil adalah lebih rasional. Para oponen penerapan konsep ini berargumen bahwa dengan menanggung perawatan yang mahal saja, akan mendorong biaya besar dan tidak mendidik penduduk untuk melakukan aktifitas promotif/preventif. Akibatnya nanti biaya kesehatan akan menjadi mahal. Bukti-bukti makro pembiayaan kesehatan tidak terbukti bahwa pada akhirnya beban biaya kesehatan menjadi mahal, apabila hal itu dilakukan melalui mekanisme asuransi sosial kesehatan. Para pendukung model ini berargumen bahwa di dalam pelayanan kesehatan, kita tidak mungkin melepaskan diri dari kewajiban sosial/komunitas untuk tidak membantu sesama manusia yang membutuhkan pelayanan medis mahal akan tetapi kemampuan ekonominya tidak memungkinkan ia mendapatkannya. Hal ini sangat sejalan dengan sila kemenusiaan yang adil dan beradab. Bahwa promotif dan preventif diperlukan, dapat diterima akan tetapi prioritas tetap pada penangana keadaan yang menyentuh aspek kemanusiaan. Dalam kondisi dana yang memadai, kosep komprehensif memang ideal sekali. Akan tetapi dalam kondisi dana terbatas, maka prioritas utama adalah membantu mereka yang sangat membutuhkan akan tetapi secara ekonomis tidak mampu membiayai sendiri.
Pemisahan promotif/preventif antara program kesehatan masyarakat dan pelayanan rumah sakit tampak tercermin dalam konsep JPKM. Ada persepsi bahwa pelayanan promotif dan preventif tidak diberikan apabila paket yang dicakup, misalnya perawatan dan tindakan medis saja. Hal ini sebenarnya tidak benar. Sebab pelayanan promotif dan preventif dapat diberikan pada setiap kondisi, pada orang sehat dan pada orang sakit. Pada orang yang sudah jatuh sakit, pelayanan promotif dan preventif diberikan secara perorangan untuk mencegah berulangnya kejadian sakit dan terjadinya kondisi yang lebih parah. Para dokter klinik sudah sangat terbiasa dengan istilah primary preventian bagi mereka yang memiliki faktor resiko tertentu, misalnya kadar kolestrol tinggi terhadap penyakit jantung, akan tetapi belum terkena serangan. Mereka juga mengenl secondary prevention untuk pasien yang pernah menderita serangan, misalnya gangguan jantung, yang telah diobati. Untuk mencegah serangan berulang atau tambah berat, para klinisi memberikan berbagai pelayanan promotif dan preventif.
Apabila semua penduduk sudah mendapatkan akses rawat inap dan masyarakat telah merasakan manfaat mengikuti program JPK/asuransi, maka paket pelayanan dapat ditingkatkan hingga mencakup paket komprehensif. Karena selama pemberlakukan paket rawat inap, secara bertahap biaya rawat jalan di rumah sakit umum dan puskesmas dinaikkan mendekati tarif dokter di rumah sakit swasta atau praktek pribadi, maka perlahan-lahan masyarakat akan belajar bahwa resiko finansial untuk berobat jalanpun mulai berat. Maka perluasan paket wajib dapat dilakukan. Alternatif lain adalah membiarkan masyarakat membeli asuransi komersial untuk paket rawat jalan dan paket peningkatan (upgrade) paket rawat inap. Sejauh kebutuhan medis rawat inap sudah dijamin, maka kita tidak menghadapi masalah dilema prikemanusiaan. Tidak ada lagi orang yang menderita sakit berat yang dapat diobati yang tidak mendapatkan perawatan.
Mengatur jaminan bukan “bisnis jaminan”
Dalam rancangan UU JPKM, belum tampak dengan jelas bahwa UU tersebut akan mengatur jaminan sehingga di suatu saat seluruh penduduk memiliki jaminan yang adil dan merata. Meskipun dalam RUU tersebut sudah disebutkan setiap penduduk wajib menjadi peserta JPKM, tidak secara jelas pentahapannya. Hal ini dapat menimbulkan kesulitan di lapangan, dimana misalnya seorang bupati akan memaksakan seluruh penduduknya mendaftarkan diri sementara sarana belum memadai. Apabila premi dari penduduk yang bekerja pada sektor informal, seperti petani dan pedagang kecil, akan dikumpulkan dari rumah ke rumah maka biaya pengumpulannya akan jauh lebih mahal. Pengumpulan melalui pajak penghasilan atau pajak bumi dan bangunan juga tidak mudah dilakukan. Penduduk seperti itu umumnya belum mempunyai NPWP dan tidak membayar pajak secara reguler. Jika premi akan ditarik melalui PBB yang setahun sekali, jumlah premi yang akan ditarik bisa jadi jauh lebih besar dari PBBnya. Selain itu, banyak masyrakat yang tidak memiliki tanah dan bangunan yang tidak ikut membayar premi.
Suatu rancangan UU harus secara spesifik dan bertahap mewajibkan kelompok masyarakat untuk menjadi peserta JPKM. Persyaratan pertama adalah adanya instrumen pengumpulan premi yang jelas, mudah, dan memiliki penghasilan rutin. Hanya kelompok pekerja formal dan anggota koperasi mandiri (bukan koperasi simpan pinjam) dimana anggotanya mendapatkan penghasilan rutin dari koperasi tersebut yang memenuhi persyaratan ini. Yang kedua, kelompok masyarakat tersebut haruslah berada pada jangkauan PPK yang mutunya dapat diterima. Pengertian mutu yang selama ini dikumandangkan dalam JPKM baru merupakan slogan-slogan kosong, yang di dalam prakteknya sama sekali belum terbukti. Hal ini tidak boleh terjadi. Sebab, jika pelayanan PPK tidak dapat diterima oleh peserta, maka insentif peserta untuk terus melanjutkan kepesertaan akan hilang. Ketiga, paket yang diberikan harus cukup signifikan sehingga peserta merasakan benar manfaatnya menjadi anggota JPKM. Apabila peserta ternyata masih harus mengeluarkan biaya sendiri yang cukup besar (relatif terhadap pendapatannya), maka tidak ada insentif bagi mereka untuk terus membayar premi.

Pengaturan tarif PPK dan standar pelayanan medis
Selama ini pengaturan tarif kapitasi maupun rumah sakit dilakukan oleh bapel dengan PPK yang secara sendiri-sendiri dihubungi oleh bapel. Keterbukaan dalam negosiasi tarif, baik dengan bapel JPKM maupun dengan JPK Jamsostek, tidak tampak. Akibatnya tidak timbul saling kepercayaan antara dokter dengan bapel. Jika dokter merasa bahwa tarif kapitasi kurang memadai, maka dokter tidak akan memberikan pelayanan prima. Bukti-bukti empirik tentang hal sudah dapat kita lihat di tanah air. Dengan logika bisnis akan sangat mudah kita mengerti bahwa hal itu terjadi.
Meskipun sejak lama tarif dokter tidak pernah ditetapkan oleh pemerintah atau profesi, apabila JPKM diharapkan berjalan dengan baik, tarif dokter harus ditetapkan dengan wajar dengan melibatkan organisasi profesi setempat. Besaran tarif dokter umum dan spesialis yang pantas, harus ditetapkan bersama secara terbuka dan adil. Hal ini mungkin akan membuka paradigma baru, dimana untuk waktu yang lama tarif tidak pernah ditetapkan karena alasan hubungan dokter pasien yang sifatnya hubungan pribadi. Dengan bapel JPKM, apalagi jika bapel tersebut bersifat pencari laba, maka besaran tarif kapitasi atau konsultasi dokter spesialis harus ditetapkan. Disini hubungan dokter dengan pasien anggota JPKM sudah menjadi hubungan bisnis antara dokter dengan bapel, bukan lagi hubungan pribadi antara pasien dengan dokternya.
Berbagai program JPKM percontohan dan penyelenggaraan JPK Jamsostek menggunakan dokter puskesmas dengan tarif yang jauh di bawah tarif dokter pada praktek pribadi. Kontrak semacam ini sebenarnya tidak cukup sehat bagi kedua belah pihak. Bagi bapel kontrak dengan puskesmas menimbulkan persepsi tidak baiknya mutu pelayanan, dan karenanya akan menurunkan minat sekelompok orang untuk ikut JPKM. Bagi puskesmas yang sebagian besar biaya operasionalnya mendapat subsidi pemerintah daerah, kontrak semacam itu memuluskan salah subsidi. Para karyawan yang ikut atau diikut JPKM oleh majikannya adalah kelompok yang seharusnya tidak perlu mendapatkan subsidi pemerintah lagi. Mereka seharusnya membayar dengan biaya penuh. Distrosi penyelenggaraan ini harus diubah sehingga, jika puskesmas akan digunakan maka tarif yang disepakati seharusnya tarif yang tidak mendapatkan subsidi. Sebagai konsekuensinya, puskesmas harus membuka pelayanan dari pagi hingga sore dan harus memberikan pelayanan sebagaimana layaknya praktek dokter partikelir. Hal ini membutuhkan perubahan struktural puskesmas, agar puskesmas cukup lentur melakukan kontrak dan menggunakan dana yang terkumpul untuk insentif tenaga medis dan paramedis. Perubahan struktural ini memerlukan otonomi puskesmas, yang saat ini belum pernah terjadi. Suatu proyek percontohan dapat ditempuh di kota besar seperti Jakarta.
Pengaturan UU JPKM yang tidak mengatur mekanisme pembayaran dan pelayanan oleh PPK, baik itu dokter praktek perorangan atau rumah sakit, tidak dapat memberikan dorongan berkembangnya program JPKM ini. Apabila program JPKM ini diharapkan bernegosiasi dengan PPK atas dasar mekanisme pasar, maka diperlukan waktu 20-30 tahun untuk mencapai efek kendali biaya.

Prioritas kelompok yang dapat dikelola (manageable)
Data cakupan PT Jamsostek dan data cakupan bapel serta perusahaan asuransi komersial menunjukkan bahwa di tahun 1998, besarnya cakupan asuransi kesehatan adalah sekitar 28 jtua penduduk. Jika kita bandingkan dengan populasi tenaga kerja di sektor formal, pekerja swasta dan negeri, yang mempunyai potensi mencakup lebih dari 80 juta penduduk, maka cakupan dari UU Jamsostek masih sangat rendah. Padahal kelompok yang wajib menurut UU Jamsostek masih besar sekali. Terlepas dari kepentingan sektoral, perluasan dari sektor ini merupakan pilihan yang cukup viable untuk dilakukan, dengan berbagai modifikasi atau penyempurnaan.

Kunci keberhasilan
Masalah terbesar di dalam pembangunan kesehatan sekarang ini adalah kurangnya komitmen berbagai sektor terhadap pembangunan kesehatan. Di kalangan pemerintahan, pembangunan kesehatan dilihat hanya sebagai kepentingan atau urusan Departemen Kesehatan. Departemen lain belum menempatkan kesehatan sebagai bidang yang penting. Dalam dengar pendapat dengan Komisi VII DPR misalnya, para anggota Dewan mengakui bahwa sulit sekali menggoalkan revisi undang-undang dasar untuk memasukkan kesehatan sebagai salah satu hak penduduk. Berbagai anggota partai politik maupun pemerintah kebutuhan pengaturan kesehatan belum mendesak. Saat ini hal-hal yang perlu dibenahi atau diprioritaskan adalah masalah politik, ekonomi, hukum, dan pemerintahan.
Faktor lain yang amat penting dalam keberhasilan sistem JPK di Indonesia adalah komitmen dan Kesadaran Pemerintah dari berbagai sektor untuk memiliki program jaminan yang baik untuk seluruh penduduk. Komitmen ini bukan hanya komitmen Depkes, Depkeu, atau Depnaker saja, akan tetapi komitmen berbagai perangkat pemerintah pusat dan daerah. Selain itu paket jaminan yang layak dan sesuai dengan kemampuan keuangan merupakan faktor lain yang juga esensial. Besaran premi yang apabila dikumpulkan dapat mencukupi kebutuhan biaya medis dan biaya operasional. Selanjutnya pengelolaan yang profesional merupakan syarat mutlak agar sistem ini sustainabel. Sejalan dengan profesionalisme tersebut, keterbukaan manajemen menjadi kunci penting lain.

Manfaat eksternal
Perlu disadari bahwa perluasan JPK tidak hanya sekedar bermanfaat melindungi penduduk dari kesulitan biaya dan kesulitan pemenuhan kebutuhan kesehatannya, akan tetapi sistem jaminan yang baik akan meningkatan produktifitas penduduk yang pada akhirnya akan memberi manfaat besar bagi negara dan masyarakat itu sendiri. Dana yang terkumpul dan belum digunakan dapat menjadi sumber dana pembangunan yang tidak sedikit jumlahnya. Selain itu penyerapan tanaga kerja, khususnya tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya akan sangat besar peranannya dalam menurunkan angka pengangguran di tanah air ini. Lebih lanjut, sistem yang baik juga akan mampu meluruskan dan mengurangi beban negara dalam membiaya pelayanan kesehatan bagi penduduk. Rancang bangun JPK yang baik, akan mampu mengendalikan biaya yang dapat membantu pemerintah memusatkan perhatian pada pembangunan lain. Sistem JPK yang baik juga akan eningkatkan solidaritas sosial masyarakat Indonesia.
Untuk itulah, alternatif sistem JPK diajukan pada bab berikutnya. Menjadi kewajiban kita bersama untuk memilih sistem yang paling baik bagi masyarakat, bukan bagi pemerintah, pengusaha, atau kepentingan lain.

Bab IV
Alternatif Sistem Asuransi Kesehatan Indonesia

Sebagai alternatif sistem penyelenggaraan dengan pilihan kombinasi antara paket dan penyelenggara dapat dilihat pada matriks di bawah ini
Paket jaminan dimulai dengan
Penyelenggara Opsi I. Rawat Inap dan biaya mahal Opsi II. Komprehensif dengan cost sharing
Opsi III. Komprehensif tanpa cost sharing

Single payer di Propinsi. Perubahan UU Efisien, egaliter, manajemen paling mudah, sustaina-bilitas tinggi Efisien, egaliter, manajemen lebih kompleks, sustain-abilitas tinggi Kurang efisien, ega- liter, manajemen kompleks, sustaina- bilitas tinggi
Oligo payer di Propinsi /Pusat.Penambahan / per ubahan UU Efisien, egaliter dalam kelompok, manajemen paling mudah, sustaina-bilitas tinggi Efisien, egaliter dalam kelompok, manajemen lebih kompleks, sustainabilitas tinggi Kurang efisien, ega liter dalam kelom pok, manajemen kompleks, sustaina bilitas tinggi
Multi payer 1 di prop/ pusat Penambahan/ perubahan UU Kurang efisien, egaliter dalam kelom pok, manajemen mu dah, risk pool mung kin masalah, sustaina bilitas mungkin masalah Kurang efisien, egaliter dalam kelom pok, manajemen mudah, risk pool mungkin masalah, sustainabilitas mungkin masalah Lebih kurang efi sien, egaliter dalam kelom pok, manaje men mudah, risk pool mungkin ma salah, sustainabilitas mungkin masalah
Multi payer 2 di Kab-kota/ Propinsi/ Pusat.
Penambahan/Perubahan UU Kurang efisien, egaliter dalam kelompok, manajemen mudah, risk pool masalah, ancaman sustainabilitas Kurang efisien, egaliter dalam kelompok, manajemen kompleks, risk pool masalah, ancaman sustainabilitas Paling tidak efisien, egaliter makin terbatas, manajemen sukar, risk pool masalah besar, ancaman sustainabilitas
Multi payer 3, dengan BAKN.
Penambahan/Perubahan UU Lebih kurang efisien, egaliter dalam kelompok, manajemen sukar, risk pool masalah, sustainabilitas masalah Kurang efisien, egaliter dalam kelompok,manajemen kompleks, risk pool masalah, ancaman sustainabilitas Paling tidak efisien, egaliter makin terbatas, manajemen sukar, risk pool masalah besar, ancaman sustainabilitas

Setelah didiskusikan bersama oleh berbagai unsur, alternatif badan penyelenggara selaku payer mempunyai kelebihan dan kekurangan seperti dapat disajikan dari hasil rumusan sebagai berikut.

Unsur Single payer Nasional Single payer Propinsi Oligo payer Nasional Single collector, multi payer
Multi payer district I Multi payer district II
Efisiensi +++++ ++++ +++ ++ ++ +/-
Kualitas, responsif
+
++
++
++++
++++
++++
Kualitas,
Pelayanan
++++
+++
+++
+++
+
+/-
Keterjangkauan +++++ ++++ +++ ++ ++ +/-
Keberlanjutan +++++ +++++ +++++ +++ ++ +/-
Subsidi silang +++++ ++++ ++++ ++++ + +/-
Equity +++++ ++++ +++ ++++ ++ +/-
Portabilitas +++++ ++++ ++++ +++ ++ +/-
Desentralisasi +/- +++ +/- ++ ++++ ++++

Di dalam pengambilan keputusan bentuk apa pun yang paling pas untuk Indonesia, berbagai bentuk di atas bukanlah merupakan yang eksklusif. Kombinasi beberapa bentuk dapat dilakukan. Yang paling penting untuk diingat ialah bahwa salah satu bentuk mungkin pas untuk saat ini kemudian pada masa yang akan datang dapat berubah menjadi bentuk yang lain. Misalnya, untuk satu badan asuransi Nasional meskipun banyak memiliki kelebihan sulit dilakukan saat ini karena situasi politik yang belum memungkinkan. Bentuk desentralisasi sampai tingkat propinsi merupakan bentuk yang dinilai oleh tim paling baik, ditinjau dari berbagai aspek tersebut diatas.

Badan Penyelenggara
Status
Oleh karena bentuk pemberian JPK ini merupakan suatu bentuk asuransi sosial yang bertujuan memenuhi kebutuhan bersama (gotong royong), maka Badan Penyelenggara haruslah bersifat nirlaba. Badan ini akan dibentuk oleh Pemerintah Propinsi dengan modal yang disisihkan dari kekayaan propinsi. Tidak tertutup kemungkinan modal dari swasta, apabila ada swasta yang berminat memberikan hibah/donasi kemanusiaan yang berkesinambungan (amal jariah). Bentuk yang ideal adalah suatu badan hukum, yang bukan perusahaan dan bukan BUMN/BUMD. Bentuk usaha mutual (usaha bersama) merupakan alternatif yang mendekati bentuk ideal. Tidak ada pendiri atau pemegang saham yang mempunyai hak veto atau suara mayoritas. Dengan status nirlaba berarti bahwa apabila Badan Penyelenggara memperoleh surplus, surplus tersebut tidak dikenakan pajak penghasilan badan dan tidak dibagikan kepada pemegang saham. Sebagian surplus dapat digunakan untuk membayar insentif kepada pengelola. Sisa surplus merupakan hak seluruh anggota, yang karenanya dapat dikembalikan dalam bentuk pengembalian premi, peningkatan fasilitas atau mutu pelayanan, atau pengurangan premi periode berikutnya. Perlu diperhatikan, bentuk badan nirlaba seperti ini belum lazim di Indonesia, akan tetapi preseden badan semacam ini sudah ada, yaitu berdasarkan PP No. 61/1999 tentang universitas sebagai badan hukum. Yayasan yang diatur dalam undang-undang Yayasan yang baru mungkin dapat mengakomodir badan seperti ini dan dapat berfungsi sementara.
Bentuk yang ideal dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini adalah sebagai suatu badan hukum tersendiri yang diatur dalam UU JPK. Bentuk badan hukum seperti ini memungkinkan penyelenggaraan asuransi yang bertujuan sosial secara taat asas dengan pengelolaan yang otonom, tanpa campur tangan birokrasi. Satu-satunya kekuasaan yang mengatur diatasnya adalah Undang-undang tentang JPK ini.
Bapel-bapel yang sekarang ada atau pra bapel yang sebelumnya mengelola JPKM JPSBK dapat mengkonversi diri menjadi bapel yang mempunyai wewenang mengelola JPK ini apabila memenuhi syarat dan bersedia mematuhi peraturan yang ditetapkan dalam Undang-undang ini. Apabila bapel-bapel tersebut tidak memenuhi syarat atau tidak berkenan, maka mereka dapat menjadi perusahaan asuransi komersial atau menjadi grup PPK yang melakukan kontrak dengan bapel, atau menjadi lembaga manajemen mutu dan utilisasi yang independen.

Struktur organisasi
Di tiap propinsi hanya dapat dibentuk maksimum satu Badan Penyelenggara otonom/independen untuk satu program. Misalnya di Jawa Barat, hanya boleh ada satu badan penyelenggara Jamkeskop yang independen mengelola 95% dana premi yang terkumpul. Sisa dana premi yang 5% akan dipool ditingkat nasional untuk membiayai pelayanan yang sangat mahal, yang tidak mampu ditanggung oleh bapel di tingkat propinsi. besarnya batas bapel nasional menanggung biaya tersebut akan dirumuskan oleh Asosiasi Komite Penetapan Premi yang merupakan organisasi anggota Komite di tingkat Nasional. Pengaturan ini sangat penting untuk menjamin kecukupan pool resiko. Di tiap kabupaten/kota dapat dibentuk kantor cabang sebagai perpanjangan tangan bapel di tingkat propinsi akan tetapi tidak independen.
Tujuan badan penyelenggara ini adalah meningkatkan derajat kesehatan dan produktifitas kerja para anggotanya secara adil dan merata.
Misi badan penyelenggara adalah menjamin bahwa kebutuhan medis setiap anggotanya dapat terpenuhi tanpa harus memperhatikan kemampuan ekonomi anggota tersebut.
Struktur organisasi Badan Penyelenggara paling sedikit terdiri atas:
Wali Amanat/Dewan Asuransi. Wali amanat paling sedikit terdiri atas wakil peserta, wakil PPK, wakil pemerintah dan direktur utama bapel. Anggota Wali Amanat di luar Direktur Utama dipilih oleh masyarakat setiap lima tahun sekali, bersamaan waktunya dengan Pemilihan Umum.
Komite Penetapan Premi. Anggota komite terdiri atas beberapa orang aktuaris, wakil peserta, wakil PPK, wakil organisasi profesi dan sorang direksi bapel. Anggota Komite Penetapan Premi diangkat dan diberhentikan oleh Wali Amanat.
Komite Penetapan Tarif PPK. Komite ini terdiri atas wakil peserta, wakil PPK, wakil organisasi profesi dan seorang direksi bapel. Anggota Komite Penetapan Tarif diangkat dan diberhentikan oleh Wali Amanat.
Komite Penyelesaian Perselisihan. Komite ini terdiri atas wakil peserta, wakil pemerintah, arbitrator, wakil PPK, wakil organisasi profesi dan seorang direksi. Anggota Komite Penyelesaian Perselisihan diangkat dan diberhentikan oleh Wali Amanat.
Direksi. Direksi terdiri atas seorang direktur utama dan tiga orang direktur. Direksi dipilih dan diangkat oleh Wali Amanat atas dasar seleksi yang mencakup pengetahuan dan kemampuan teknis, kejujuran, kepemimpinan dan komitmen.
Beberapa Divisi (Kepesertaan, Keuangan, Pelayanan, Pengendalian Mutu dan Divisi Umum). Kepala Divisi diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama.
Beberapa Kepala Cabang. Di tingkat Kabupaten/kota dapat dibentuk sebuah cabang yang dipimpin oleh kepala cabang. Kepala cabang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama.
Susunan organisasi tersebut akan dilengkapi dengan unit-unit di bawahnya sesuai dengan kebutuhan
Persyaratan
Badan penyelenggara idealnya didirikan pemerintah dengan modal awal yang memadai sebagai hibah pemerintah. Pihak swasta yang ingin menghibahkan kekayaannya juga dimungkinkan. Modal yang dihibahkan ini akan menjadi milik seluruh peserta. Alternatif lain adalah setiap peserta dipungut iuran modal. Besarnya modal yang diperlukan untuk sebuah bapel propinsi yang independen diperkirakan minimal sebesar Rp. 25 milyar rupiah atau 3% dari premi yang diterima, mana yang lebih besar. Besarnya modal tersebut diperlukan untuk menjamin bahwa bapel akan tetap solven dan mampu mengelola resiko yang besar (risk based capital).
Pengurus pada tingkat pengambil keputusan dan manajerial badan penyelenggara (seperti direktur, kepala divisi dan kepala cabang) harus memiliki pendidikan formal atau profesional khusus asuransi kesehatan, untuk menjamin terselenggaranya JPK sesuai dengan tujuan dan misi utamanya.

Tugas pokok
Wali Amanat. Wali amanat adalah lembaga perwakilan stakeholders yang bertangung jawab memastikan bahwa badan penyelenggara selalu melakukan kegiatan sesuai dengan tujuan dan misinya. Kedudukannya setara dengan pemegang saham.
Wali amanat bertugas melakukan seleksi dan menyetujui pengangkatan ketua dan anggota komite.
Wali amanat bertugas melakukan seleksi dan menyetujui pengangkatan seluruh direktur.
Wali amanat bertugas memeriksa dan menyetujui anggaran penerimaan, anggaran pengeluaran dan pengembalian premi (premium refund) jika perlu.
Komite Penetapan Premi. Komite Penetapan Premi merupakan badan kelengkapan Badan Penyelenggara yang berfungsi meyakinkan terkumpulnya dana yang memadai dari para anggota secara adil (egaliter). Komite ini meninjau besaran premi yang diterima dari waktu ke waktu, menghitung besarnya premi komunitas untuk peserta sukarela, menghitung besarnya dana cadangan yang diperlukan dan menghitung besarnya pengembalian premi kepada peserta.
Komite Penetapan Tarif PPK. Komite ini melakukan pemantauan tarif PPK, melakukan perhitungan tarif prospektif (paket, per diagnosis, per diem) dan menetapkan perubahan tarif PPK.
Komite Penyelesaian Perselisihan. Komite ini bertugas menyelesaikan di luar pengadilan, berbagai perselisihan yang timbul antara badan penyelenggara dengan kelompok peserta, peserta perorangan, PPK dan konflik internal di dalam organisasi badan penyelenggara.
Direksi. Direksi berfungsi melaksanakan berbagai keputusan Wali Amanat dan Komite serta menjamin tercapainya tujuan dan misi program JPK. Direksi juga mempertanggung jawabkan segala pengeluaran keuangan dan menjamin transparansi. Direksi bertanggung jawab agar bapel selalu memenuhi tingkat solvabilitas tertentu. Laporan kegiatan dan keuangan yang telah diaudit harus dapat diakses (melalui situs Web) oleh para anggota. Direksi dibantu oleh beberapa divisi seperti berikut:
Divisi Kepesertaan. Membantu direksi dalam bidangnya.
Divisi Keuangan. Membantu direksi dalam bidangnya.
Divisi Pelayanan. Membantu direksi dalam bidangnya.
Divisi Pengendalian Mutu dan Utilisasi. Membantu direksi dalam bidangnya.
Divisi Umum. Membantu direksi dalam bidangnya.

Biaya manajemen/administrasi
Biaya manajemen/administrasi badan penyelenggara harus ditekan se-efisien mungkin dan tidak boleh melebihi 10% dari total biaya penyelenggaraan dan pembiayaan biaya pelayanan kesehatan.

Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK)
Untuk 10 tahun pertama dimana paket jaminan lebih diutamakan dengan berbagai pelayanan medis yang mahal, maka PPK yang dikontrak adalah rumah sakit dan rumah sakit bersalin. Dokter keluarga pada periode 10 tahun pertama akan dipusatkan untuk melayani program yang sudah berjalan, yaitu JPK PNS dan JPK Jamsostek yang sudah memjamin pelayanan komprehensif. Sementara untuk program JPK baru yang dimulai dengan pelayanan rawat inap dan tindakan/terapi medis mahal, peran dokter keluarga tidak sebesar perannya pada kedua program diatas. Untuk menjamin pelayanan terstruktur dapat terselenggara dengan memuaskan, PPK yang dikontrak tersebut harus memiliki dokter keluarga binaan dimana PPK tersebut akan mendapatkan rujukan. Rujukan dari dokter keluarga harus diberikan umpan balik oleh PPK agar dokter keluarga dapat mengikuti perkembangan penyakit pasien yang dirujuknya. Rujukan yang kurang tepat harus diperbaiki agar tidak terulang kembali. Untuk periode 10 tahun pertama, dokter keluarga mendapat imbalan tunai dari anggota (karena belum dijamin). Setelah paket jaminan ditingkatkan menjadi paket komprehensif, dokter keluarga ini akan menjadi dokter primer yang berfungsi sebagai gatekeeper. Masa transisi 10 tahun tersebut diharapkan dapat membina hubungan dokter keluarga dengan anggota sehingga pada waktu ia menjadi gatekeeper, kepercayaan anggota dan pemahaman tentang pelayanan telah tumbuh dengan baik. Pada propinsi yang cukup mampu, paket jaminan dapat ditingkatkan menjadi paket komprehensif. Apabila hal ini sudah dapat dijalankan, maka bapel harus melakukan kontrak kumpulan dengan grup dokter.

Tugas pokok
Adapun tugas pokok PPK rumah sakit dan RSB adalah sebagai berikut:
Memeriksa kelayakan pengobatan anggota pada tingkat institusi. Pasien rujukan yang tidak memerlukan perawatan tidak diperkenankan dirawat inap.
Memberikan pelayanan kesehatan, termasuk promotif-preventif terhadap pasien, sesuai dengan kebutuhan medis peserta.
Mematuhi aturan manajemen utilisasi dan manajemen mutu.
Mengisi basis data laporan utilisasi dan menyerahkan disket laporan atau mengirimkannya melalui email setiap tanggal 10 untuk utilisasi bulan sebelumnya.
Melakukan pembinaan dan jika mungkin memberikan kesempatan kepada dokter primer untuk berinteraksi aktif dengan dokter spesialis yang merawat seorang anggota dalam rangka memantau derajat kesehatan anggota yang menjadi tanggungannya.
Merujuk ke Dinas Kesehatan setiap orang sakit yang belum memiliki JPK tetapi tidak mampu membayar biaya perawatan/pengobatan yang dibutuhkannya untuk mendapatkan subsidi pemerintah daerah.

Hak PPK
PPK mempunyai hak untuk:
1) Dilibatkan dalam melakukan kontrak dengan bapel apabila PPK setuju dengan tarif yang telah ditetapkan Komite Tarif dan setuju dengan persyaratan lain seperti manajemen mutu dan manajemen utilisasi.
2) Menerima pembayaran tepat waktu sesuai dengan tarif prospektif yang disepakati.
3) Secara bersama-sama dalam suatu propinsi, PPK berhak mengajukan permohonan peninjauan tarif atau cara pembayaran.
4) Mengatur cara pembayaran dokter spesialis yang bertugas atau berpraktek di PPK tersebut.
5) Mengambil keputusan medis atas pasien yang dirawat sesuai dengan standar pelayanan medis yang telah ditetapkan oleh organisasi profesi terkait yang tertinggi, yang dapat diberikan di PPK tersebut.
6) Ikut serta dalam komite penetapan premi, penetapan tarif dan penyelesaian perselisihan.
7) Mendapatkan informasi tentang kinerja bapel, peraturan-peraturan operasional yang terkait dengan pelayanan dan informasi tentang data demografik peserta.

Pilihan untuk Indonesia

Pengantar
Deklarasi Hak Asasi Manusia oleh Perserikatan Bangsa Bangsa telah menempatkan kesehatan sebagai salah satu hak asasi dan menyebutkan bahwa setiap penduduk berhak atas jaminan manakala ia sakit. Deklarasi ini telah diikuti oleh Konvensi International Labor Organization No 52 tahun 1948 yang memberikan hak tenaga kerja atas sembilan macam jaminan termasuk diantaranya Jaminan Kesehatan. Indonesia sebagai negara yang juga berpihak (yang telah meratifikasi) pada konvensi tersebut secara bertahap wajib mewujudkan terselenggaranya jaminan kesehatan bagi semua, sesuai dengan kemampuan dan perkembangan negara. Untuk Pegawai Negeri dan keluarganya, Indonesia telah mewujudkan jaminan kesehatan mereka sejak tahun 1968. Di tahun 1992 Indonesia telah mengeluarkan UU Jamsostek yang cakupan serta manfaatnya masih sangat terbatas. Namun demikian, kedua jaminan tersebut tidak mengalami perbaikan untuk masa yang cukup lama, sementara standar kebutuhan hidup dan kebutuhan kesehatan telah berubah cukup banyak. Cakupan kedua program di atas, yang dapat digolongkan sebagai program jaminan sosial, juga belum cukup memadai. Program pensiun untuk pegawai swasta masih belum terwujud sama sekali. Jumlah dana jaminan sosial yang terkumpul oleh dua program jaminan hari tua dan pensiun (PT Jamsostek dan PT Taspen) sampai saat ini masih kecil sekali, sekitar Rp 28 triliun, atau kurang dari 2% dari Produk Domestik Bruto. Jumlah tersebut tentu belum mempunyai daya ungkit yang berarti bagi pertumbuhan ekonomi di Indonesia.
Untuk merealisir komitmen Global Indonesia dalam bidang jaminan sosial, Sidang Majelis Permusyawaratan Rakyat di tahun 2000 dan 2002 telah mengamendir UUD dengan mencantumkan pasal 28H dan pasal 34 yang menugaskan pemerintah untuk mengembangkan Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat. Secara universal jaminan sosial mencakup jaminan hari tua, jaminan pensiun, jaminan kematian, jaminan kecelakaan kerja, dan jaminan kesehatan termasuk jaminan persalinan (maternity benefits). Dengan amendemen UUD tersebut, maka landasan hukum untuk meningkatkan kesejahteraan seluruh rakyat dengan mengembangkan dan memperluas jaminan sosial sudah sangat kuat.
Untuk melaksanakan amanat pengembangan jaminan sosial tersebut, Presiden telah mengeluarkan Kepres No. 20 tahun 2002 yang membentuk Tim Sistem Jaminan Sosial Nasional yang diketuai oleh Prof. Yaumil Agus Achir, Kepala BKKBN. Sebelum dikeluarkan Kepres tersebut, Tim sudah dibentuk dibawah SK Menko Kesra di bawah koordinasi Wakil Presiden yang pada waktu itu masih dijabat oleh Ibu Megawati. Dalam rapat-rapat Tim telah menyepakati bahwa sebuah jaminan sosial berdiri atas tiga pilar yaitu:
1. Pilar pertama yang tebawah adalah pilar Bantuan Sosial bagi mereka yang tidak mampu atau tidak memiliki penghasilan tetap yang memadai untuk memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak.
2. Pilar kedua adalah pilah Asuransi Sosial yang merupakan suatu sistem asuransi yang wajib diikuti bagi semua penduduk yang mempunyai penghasilan dengan membayar iuran yang proporsional terhadap penghasilannya.
3. Pilar ketiga adalah pilar tambahan atau suplemen bagi mereka yang menginginkan jaminan yang lebih besar dari kebutuhan standar hidup yang layak dan mampu menyediakan jaminan tersebut. Pilar ini dapat diisi dengan asuransi komersial, tabungan sendiri, atau program-program lain yang dapat dilakukan oleh perorangan atau kelompok.

Tim telah menyepakati untuk mengembangkan (memperluas dan memperbaiki sistem jaminan sosial yang ada) substansi jaminan sosial yang meliputi jaminan hari tua, jaminan pensiun, jaminan kematian, jaminan pemutusan hubungan kerja, jaminan kecelakaan kerja, dan jaminan pemeliharaan kesehatan. Dalam hal penyelenggaraan Jaminan Sosial Nasional di Indonesia, Tim telah mempersiapkan naskah akademik dan telah menyepakati bahwa secara kelembagaan Jaminan Sosial Nasional akan terdiri atas tiga lembaga yaitu Lembaga Jaminan Sosial Nasional yang merupakan suatu Majelis Wali Amanat yang berfungsi sebagai pengambil kebijakan dan pengawasan yang tidak operasional, satu Badan Penyelenggara Jaminan yang bersifat jangka panjang (jaminan hari tua, jaminan pensiun, jaminan kematian, dan jaminan pemutusan hubungan kerja) dan satu Badan Penyelenggara Jaminan yang bersifat jangka pendek (jaminan kecelakaan kerja dan jaminan pemeliharaan kesehatan). Tim juga telah menyepakati untuk memperluas jaminan mulai dengan sektor formal (sektor yang menerima upah/gaji) yang merupakan sektor yang paling mudah dikelola dan penduduk miskin yang iurannya dibayar oleh pemerintah pusat dan daerah. Secara bertahap jaminan akan diperluas kepada sektor informal yang tidak miskin sehingga suatu saat seluruh rakyat mendapat jaminan untuk bisa hidup sehat, layak, dan produktif.

Landasan Hukum yang kini tersedia dalam atau melandasi sistem jaminan sosial di sektor kesehatan adalah:
1. UUD 45 amendemen pasal 28H ayat 1, bahwa setiap penduduk berhak atas pelayanan kesehatan
2. UUD 45 amendemen pasal 34 ayat 2, bahwa negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat
3. UUD 45 amendemen pasal 34 ayat 3, bahwa negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas kesehatan yang layak
4. UU No 3/92 tentang Jamsostek
5. PP 69/91 tentang JPK PNS
6. UU No 23/92 tentang Kesehatan, khususnya pasal 66
7. UU 43/99 tentang pegawai negeri sipil dan PP 28/2003 tentang iuran pemerintah untuk asuransi kesehatan pegawai negeri sipil

Dalam dokumen ini hanya akan dibahas subsitem jaminan yang bersifat jangka pendek yang jaminannya diberikan dalam bentuk pelayanan, bukan uang, yaitu yang mencakup sub sitem jaminan kesehatan dan jaminan kecelakaan kerja. Sebelum pokok-pokok pengaturan yang dapat diambil untuk pasal-pasal dalam RUU JSN atau RUU JKN, maka disajikan ringkasan sub sistem di bawah ini.
Ringkasan untuk sub sistem JKN
Menurut Susenas 2001, sekitar 40 juta penduduk Indonesia (20,2%) memiliki jaminan kesehatan dengan manfaat yang bervariasi. Namun demikian, 6,8% atau sekitar 13,2 juta penduduk tersebut memiliki jaminan dalam bentuk Kartu Sehat atau jaminan sementara yang merupakan program Jaring Pengaman Sosial yang pada akhir tahun 2002 ini akan berakhir. Dengan demikian, hanya sekitar 27 juta penduduk (hampir 14%) saja yang memiliki jaminan yang berkesinambungan. Padahal, data-data survei angkatan kerja maupun data Susenas menunjukkan bahwa antara 24 – 30 juta penduduk selama kurun waktu lima tahun terakhir melakukan hubungan kerja formal. Jika rata-rata setiap pekerja memiliki dua tanggungan saja, maka antara 75-90 juta jiwa seharusnya sudah memiliki jaminan kesehatan. Selain itu, jaminan yang dimiliki oleh 14% penduduk itupun tidak seragam dan tidak selalu memenuhi kebutuhan medik penduduk karena masih ada cost sharing yang cukup besar pada askes pegawai negeri dan tidak dijaminnya pengobatan mahal seperti kanker, hemodialisa dan operasi jantung pada program JPK Jamsostek. Selain itu, mereka yang membeli (dibelikan oleh majikan) asuransi kesehatan atau JPKM juga mempunyai manfaat yang bervariasi yang tidak selalu memenuhi kebutuhan medik penduduk. Rendahnya cakupan penduduk dan kurang memadainya jaminan disebabkan karena perundang-undangan yang ada sekarang ini telah lama tidak disesuaikan dengan kebutuhan yang berubah. Oleh karenanya, perubahan perundangan untuk memperluas cakupan penduduk dan memperbaiki manfaat jaminan sudah tidak dapat ditunda lagi.
Tujuan dan Manfaat.
Perluasan program JKN bertujuan untuk memperluas cakupan penduduk yang memiliki jaminan kesehatan yang memadai sehingga mereka memiliki kepastian untuk dapat memenuhi kebutuhan mediknya, terlepas dari kondisi ekonomi mereka. Manfaat bagi penduduk adalah bahwa mereka akan dengan tenang melakukan kegiatan produksinya setiap hari sehingga pada akhirnya hal tersebut akan meningkatkan pendapatan negara melalui pajak penghasilan atau pajak penjualan hasil produksi penduduk tersebut.
Prinsip dasar
Dari sub sistem JKN adalah penyelenggaraan asuransi sosial yang menjamin solidaritas luas diantara berbagai penduduk, penyelenggaraan yang efisien dengan menerapkan teknik-teknik kendali biaya (managed care), menjamin portabilitas dan penyelenggaraan yang akuntabel, transparan, dan responsif. Untuk menjamin semua penduduk turut serta, maka pada tahap awal seluruh pemberi kerja diwajibkan mendaftarkan tenaga kerja dan anggota keluarganya ke JKN dan sekaligus membayar iuran secara rutin ke rekening JKN. Besarnya iuran adalah antara 5-6% dari gaji (ada usulan 3% untuk tenaga kerja lajang, tapi administrasi menjadi sulit) yang ditanggung bersama antara pemberi kerja dan tenaga kerja. Penduduk miskin akan didaftarkan oleh Dinas Kesehatan setempat yang preminya akan diperhitungkan sebesar rata-rata premi pekerja formal di daerah tersebut. Anggota yang telah terdaftar akan mendapatkan kartu anggota untuk mendapatkan pemeliharaan kesehatan yang komprehensif di jaringan pemberi pelayanan kesehatan (PPK) yang telah mengikat kontrak dan sepakat memberikan pelayanan dengan standar mutu yang ditetapkan JKN. Untuk mengendalikan moral hazard, setiap kali anggota memerlukan pelayanan, maka anggota harus membayar iur biaya (cost sharing) yang tidak besar tetapi cukup mengendalikan pelayanan dan biaya. Besarnya iur biaya bervariasi antara 10-30% tergantung jenis pelayanan. Untuk menghindari beban berat bagi peserta, maka iur biaya dibatasi sampai maksimum sebesar satu bulan UMP. Dana iur biaya merupakan hak PPK yang jumlahnya telah diperhitungkan dalam kalkukasi pembayaran prospektif. Untuk mengurangi moral hazard dari sisi PPK, maka JKN akan melakukan telaah utilisasi (utilization review) guna menjamin ketepatan penggunaan dan kualitas pelayanan yang dapat diterima oleh anggota.
Strategi pengembangan
Karena pada saat ini jumlah penduduk di sektor formal yang pasti lebih mudah diorganisir masih banyak yang belum memiliki jaminan, maka pada 5-10 tahun pertama perluasan kepesertaan akan dipusatkan pada kelompok sektor formal, khususnya yang berada di perkotaan, dan penduduk miskin sebagai pengganti JPSBK. Hal ini berkaitan dengan ketersediaan dan kesiapan PPK untuk melayani jumlah anggota yang besar. Sasaran perluasan terutama ditujukan kepada tenaga kerja yang saat ini sama sekali belum memiliki jaminan. Pada saat yang bersamaan, penduduk miskin yang tidak mampu membiayai pelayanan medik yang dibutuhkannya akan mendapatkan jaminan dengan premi yang dibayarkan oleh pemerintah daerah dan pemerintah pusat. Cakupan bagi penduduk sektor informal akan dilakukan pada tahap berikutnya. Untuk menjamin bahwa penduduk sektor informal dapat memenuhi kebutuhan mediknya, maka pelayanan kesehatan di fasilitas pemerintah masih harus mendapatkan subisi yang ditujukan bagi mereka yang bukan anggota JKN.
Kelembagaan.
Secara prinsip, Tim SJSN telah sepakat bahwa badan penyelenggara haruslah bersifat nirlaba (prinsip Trust Fund atau Public Corporation). Ada berbagai pilihan kelembagaan dari yang terpusat sampai yang tersebar (desentralisasi). Semakin terpusat, penyelenggaraan semakin efisien dan semakin portabel tetapi juga kurang responsif terhadap perubahan kebutuhan anggota. Sebaliknya semakin banyak penyelenggara maka semakin tidak efisien dan tidak portabel akan tetapi semakin responsif terhadap perubahan kebutuhan anggota. Agar penyelenggaraan benar-benar memihak kepada anggota, maka biaya administrasi dibatasi sampai maksimum 5% dari seluruh iuran yang diterima. Pilihan kelembagaan didasarkan pada manfaat terbesar bagi anggota/rakyat.

Key Success Factor:

Penyelenggaran JKN maupun JKK akan berhasil apabila:
1. Mendapat dukungan dari pemberi kerja dan organisasi tenaga kerja yang memahami bahwa program tersebut pada akhirnya akan bermanfaat untuk meningkatkan produktifitas mereka.
2. Manfaat yang diberikan cukup layak dan memadai jumlah dan mutunya. Oleh karenanya pelayanan medik yang mahal harus dijamin, sementara pelayanan yang murah dapat dikurangi. Besarnya manfaat harus secara reguler, dalam periode yang wajar, disesuaikan dengan kebutuhan.
3. Jumlah iuran harus cukup memadai untuk membiayai manfaat yang diberikan. Jumlah iuran yang melebihi manfaat yang diberikan akan lebih baik karena kelebihan dana akan diakumulasi. Akan tetapi jumlah iuran yang terlalu besar dapat memberatkan sektor usaha dan karenanya dapat menurunkan angka partisipasi.
4. Penyelenggaraan dilakukan dengan profesional, transparan, bersih, dan bertanggung-jawab. Oleh karenya seluruh peserta harus bisa memperoleh informasi akurat tentang penyelenggaraan.
5. Adanya kestabilan politik dan ekonomi yang memungkinkan dunia usaha berkembang dengan inflasi yang terkendali dan prediktabel
6. Adanya dukungan pemerintah yang kuat yang menjamin berbagai pihak memenuhi kewajibannya

Prinsip Dasar:
• Prinsip solidaritas sosial. Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dan Jaminan/Asuransi Kesehatan Nasional (JKN) diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial yang wajib untuk menuju cakupan universal (universal coverage) yang akan dicapai secara bertahap, sehingga tercipta subsidi silang antara yang kaya kepada yang miskin, antara yang muda kepada yang tua, dan antara yang sehat kepada yang sakit.
• Prinsip efisiensi. Jaminan terutama diberikan dalam bentuk pelayanan yang terkendali utilisasi dan biayanya dan dalam bentuk santunan uang untuk kondisi tertentu yang akan ditetapkan oleh Peraturan Pemerintah. Dalam efisiensi sistem (pengendalian biaya), peserta diwajibkan membayar iur biaya (co-insurance) setiap kali peserta memanfaatkan pelayanan. Iur biaya program JKK ditanggung oleh pemberi kerja.
• Prinsip ekuitas. Program JKN diselenggarakan berdasarkan prinsip keadilan dimana setiap penduduk, tanpa memandang suku, bangsa, agama, aliran politik, dan status ekonominya, harus memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya dan membayar iuran sesuai dengan kemampuan ekonominya.
• Prinsip komprehensif. Jaminan program JKN bersifat komprehensif sesuai dengan kebutuhan medik.
• Prinsip portabilitas. Seorang peserta tidak boleh kehilangan perlindungan/jaminan bagi dirinya apabila ia pindah tempat tinggal, pindah kerja, atau sementara tidak bekerja.
• Prinsip nirlaba (not for profit). Pengelolaan program JKN diselenggarakan atas dasar nirlaba. Badan penyelenggara dibebaskan dari kewajiban membayar pajak penghasilan badan atas anggaran atau sisa hasil usaha. Karena badan penyelenggara adalah milik anggota, badan penyelenggara tidak membayarkan dividen atas sisa anggaran atau sisa hasil usaha
• Prinsip responsif. Penyelenggaraan JKN harus responsif dengan tuntutan anggota sesuai dengan perubahan standar hidup para anggota
• Prinsip koordinasi manfaat. Dalam pemberian jaminan, tidak boleh terjadi duplikasi jaminan atau pembayaran kepada pemberi pelayanan kesehatan, baik antar program di dalam JKN maupun antara program JKN dengan program asuransi atau jaminan lain seperti jaminan kecelakaan lalu lintas yang diterima oleh anggota

Ketentuan Umum
1.3. Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu Sistem perlindungan sosial guna menjamin seluruh rakyat Indonesia mencukupi kebutuhan hidup minimal yang layak sesuai dengan amanat UUD 45 pasal 28H(3) dan Pasal 34(3).
1.4. Lembaga Jaminan Sosial Nasional adalah Suatu Lembaga di tingkat nasional yang dibentuk Presiden atas dasar Undang-undang Jaminan Sosial Nasional (JSN) yang bertugas menerbitkan Nomor Jaminan Sosial, menerima dan menyalurkan dana JSN kepada Badan Penyelenggara (Dana Jaminan Sosial, DJS dan Jaminan Kesehatan Nasional, JKN) membuat kebijakan umum JSN yang perlu diatur yang belum diatur oleh UU atau peraturan pemerintah, dan mengawasi DJS dan JKN.
1.5. Badan Penyelenggara DJS adalah badan di tingkat Nasional yang bertugas mengelola dana iuran dan pemberian jaminan hari tua, pensiun, kematian, dan pemutusan hubungan kerja. Badan ini hanya satu, yaitu di tingkat nasional saja.
1.6. Badan Penyelenggara JKN (National Health Insurance) adalah badan di tingkat Nasional yang bertugas mengelola dana iuran jaminan Kecelakaan kerja, jaminan kesehatan dan pelayanan kesehatan bagi seluruh anggotanya
1.7. Peserta adalah mereka yang membayar iuran yaitu tenaga kerja yang menjalin hubungan kerja dengan pemberi kerja, penerima pensiun, kepala keluarga pekerja swakarya yang memiliki penghasilan, dan kepala keluarga miskin telah didaftarkan atau mendaftarkan diri ke LJSN atau JKN
1.8. Anggota adalah yang berhak menerima manfaat yaitu istri, suami, anak yang sah, orang tua kandung, dan mertua dari peserta yang belum terdaftar oleh peserta lainnya.
1.9. Pemberi kerja adalah badan hukum usaha, pemerintah pusat, pemerintah daerah, atau perseorangan yang menjalin hubungan kerja, baik melalui hubungan kerja sama tertulis maupun tidak tertulis, dengan memberi upah atau berpenghasilan tetap atau tidak tetap
1.10. Tenaga kerja adalah setiap orang yang berusia diatas 14 tahun (sesuai dengan UU ketenaga-kerjaan yang berlaku) yang mampu berproduksi secara ekonomis, baik melalui hubungan kerja maupun melalui usaha sendiri (swakarya)
1.11. Pensiunan adalah tenaga kerja yang telah menyelesaikan aktifitas kerja untuk memperoleh penghasilan, dengan memperoleh uang pensiun, dari dana pensiun yang ada pada waktu jaminan sosial ini diundangkan dan atau dari Bapel JSN
1.12. Upah adalah kompensasi yang berupa uang yang menjadi hak tenaga kerja atas pekerjaan/jasa yang dilakukan/diberikan
1.13. Uang pensiun adalah hak pensiun bulanan yang diterima pensiunan dari DJS dan atau dana pensiun pemberi kerja atau dana pensiun lembaga keuangan
1.14. Iuran adalah sejumlah dana yang wajib dibayarkan oleh peserta dan pemberi kerja atau oleh pemerintah untuk penyelenggaraan JKN dan DJS yang besarnya ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan
1.15. Paling lambat pada akhir tahun 2030 setiap penduduk Indonesia harus telah menjadi anggota JKN

Penyelenggaraan JKN
2.1. Untuk menindak-lanjuti amanat rakyat seperti yang telah dicantumkan dalam UUD 45 hasil amendemen II, III, dan IV, maka dibentuk Badan Penyelenggara JKN untuk jaminan kecelakaan kerja dan kesehatan yang penyelenggaraannya dikoordinir oleh Lembaga Jaminan Sosial Nasional
2.2. Untuk memberikan perlindungan kepada penduduk Indonesia atas kebutuhan pemeliharaan kesehatan dan jaminan/santunan kecelakaan kerja maka diselenggarakan jaminan kesehatan nasional
2.3. Untuk memberikan perlindungan dalam bidang kesehatan dan kecelakaan kerja, negara mendirikan Badan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang merupakan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial bidang jaminan kecelakaan kerja dan jaminan kesehatan
2.4. Agar setiap penduduk dapat menerima jaminan setiap saat terjadinya kebutuhan sosial, maka Lembaga Jaminan Sosial Nasional menyusun NOMOR JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SOCIAL SECURITY NUMBER) yang unik yang berlaku seumur hidup yang merupakan nomor identitas penduduk dimanapun ia bekerja, tinggal, atau mendapatkan jaminan sosial
2.5. Untuk memenuhi hak-hak penduduk dan memenuhi kecukupan dana untuk itu setiap pemberi kerja wajib mendaftarkan tenaga kerja yang dipekerjakannya atau keluarga miskin yang menjadi tanggung jawabnya dan anggota keluarga mereka paling lambat satu bulan sejak hubungan kerja, baik disepakati secara tertulis maupun tidak tertulis.

Badan Penyelenggara dan kewenangan badan penyelenggara
3.1. Di tingkat Nasional dibentuk Lembaga Jaminan Sosial Nasional, Badan Jaminan Sosial Nasional, dan Badan Jaminan Kesehatan Nasional
3.2. Lembaga JSN, Badan JSN, dan Badan JKN dibentuk oleh Presiden Republik Indonesia atas dasar UU Jaminan Sosial Nasional
3.3. Lembaga JSN (LJSN) mempunyai kewenangan:
3.3.1. Melakukan koordinasi penyelenggaraan jaminan sosial bagi seluruh rakyat
3.3.2. Melakukan pengawasan kepada badan penyelenggara untuk menjamin bahwa segala sesuatu yang diatur oleh UU JSN dapat dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangan
3.3.3. Menerbitkan Nomor Penduduk
3.3.4. Memberikan sangsi administratif dan atau mengusulkan tindakan hukum kepada pengelola DJS dan JKN yang menyalah gunakan kewenangannya
3.4. Badan Jaminan Sosial Nasional mempunyai tugas dan wewenang
3.4.1. Mematuhi segala segala sesuatu yang diatur dalam peraturan perundangan JSN
3.4.2. Mengelola iuran peserta dengan melakukan investasi jangka panjang dan jangka pendek yang optimal
3.4.3. Membayarkan jaminan yang menjadi hak peserta dan atau ahli warisnya
3.4.4. Melaksanakan segala peraturan lain yang diatur oleh lembaga yang berwenang atau pemerintah
3.5. Badan Jaminan Kesehatan Nasional mempunyai tugas dan wewenang
3.5.1. Mematuhi segala sesuatu yang diatur dalam peraturan perundangan JSN
3.5.2. Mengelola iuran peserta dengan melakukan investasi jangka panjang dan jangka pendek yang optimal
3.5.3. Melakukan kontrak dengan pemberi pelayanan kesehatan (PPK), menjamin anggota mendapatkan pelayanan yang bermutu dan sesuai dengan kebutuhan medis dari PPK tersebut dan membayarkan jaminan yang menjadi hak peserta dan atau ahli warisnya
3.5.4. Melaksanakan segala peraturan lain yang diatur oleh lembaga yang berwenang atau pemerintah
3.6. Di tingkat propinsi dapat dibentuk kantor cabang DJS dan JKN yang mempunyai otonomi dalam penyelenggaraan dan pelayanan kepada anggota
3.7. Bentuk dan struktur Lembaga dan Badan Penyelenggara
3.7.1. Lembaga LJSN, DJS, dan JKN merupakan Badan Public (Public Corporation/Trust Fund) yang dibentuk khusus dengan undang-undang ini yang bersifat otonom dan TIDAK MENCARI UNTUNG
3.7.2. Lembaga JSN merupakan sebuah majelis yang terdiri atas 21 orang ahli atau tokoh masyarakat yang mempunyai integritas nasional tinggi, jujur, tidak pernah terlibat pelanggaran hukum, dan berkompeten melaksanakan tugasnya. Lembaga LJSN dikepalai oleh seorang Kepala
3.7.3. Badan DJS dan BJKN terdiri atas Majelis Wali Amanat (Board of Trustees), Badan Eksekutif, Komite Aktuaria dan investasi, Komite Perselisihan, dan Komite Pelayanan
3.7.4. Majelis Wali Amanat adalah lembaga kebijakan tertinggi di dalam LJSN/JKN yang mempunyai kewenangan menetapkan berbagai kebijakan dalam penyelenggaraan LJSN/BJKN
3.7.5. Dalam menetapkan kebijakannya MAW mendapatkan masukan dan rekomendasi dari Komite terkait
3.7.6. Anggota MWA terdiri atas 11 orang dengan komposisi sebagai berikut: wakil pemerintah (2 orang), wakil peserta/serikat pekerja (4 orang), wakil pemberi kerja (3 orang), dan wakil ahli/pakar bidang asuransi kesehatan/kecelakaan kerja (2 orang)
3.7.7. Menteri Kesehatan atau Menteri yang bertanggung jawab atas kesehatan atau orang yang ditunjuk oleh Menteri Kesehatan merupakan anggota tetap MWA yang mewakili pemerintah di dalam JKN
3.7.8. Di tingkat Nasional, Anggota LJSN, anggota Majelis Wali Amanat dan Direktur Utama beserta Direktur Executif JSN/JKN dipilih melalui seleksi kompetensi (fit and proper test) oleh tim yang dibentuk oleh Kepala Negara berdasarkan usulan calon dari organisasi masyarakat terkait
3.7.9. Calon anggota MWA diusulkan oleh organisasi terkait dan sekurang-kurangnya mendapatkan dukungan tertulis dari paling sedikit 10 organisasi sejenis ditingkat nasional ataupun propinsi sesuai dengan tingkat perwakilan MWA yang diwakilinya
3.7.10. Komite Aktuaria dan Investasi, Komite Perselisihan, dan Komite Pelayanan terdiri atas sebanyak-banyaknya 7 (tujuh) orang ketua dan anggota yang merupakan para ahli di bidanganya
3.7.11. Komite Aktuaria dan Investasi melakukan penilaian tentang kelayakan premi dan perumusan investasi
3.7.12. Komite perselisihan memantau dan menyelesaikan secara internal berbagai perselisihan yang menyangkut pembayaran iuran, pembayaran kepada PPK, dan perselisihan lain yang melibatkan badan, anggota, pemberi kerja, dan atau PPK
3.7.13. Komite pelayanan melakukan penilaian tentang mutu pelayanan PPK, persyaratan mutu pelayanan, dan melakukan telaah (review) terhadap pelayanan yang diberikan kepada anggota
3.7.14. Anggota Komite dipilih dan ditetapkan oleh MWA
3.7.15. Masa bakti anggota MWA dan Komite adalah 5 (lima) tahun.
3.7.16. Tiap anggota MWA dan Komite dapat dipilih/diangkat kembali untuk paling banyak satu periode masa bakti berikutnya
3.7.17. Untuk menjamin kesinambungan kebijakan, penggantian anggota MWA dan Komite dilakukan tiap tengah periode untuk memilih separuh (separuh ditambah satu) anggota, sedangkan separuh (separuh ditambah satu) anggota lainnya diganti pada akhir periode.
3.7.18. MWA mempunyai kewenangan untuk menyusun struktur organisasi Badan Eksekutif yang efisien, mengawasi Badan Eksekutif dan membuat kebijakan umum tentang premi, investasi, pemberian jaminan, dan hal-hal lain yang belum diatur oleh UU JSN atau peraturan pemerintah
3.8. Badan penyelenggara jaminan sosial yang ada pada saat UU JSN ini diundangkan (PT Jamsostek dan PT Taspen) dan aset-aset yang dimilikinya secara bertahap akan dilebur menjadi DJS dalam waktu 5 (lima) tahun sejak UU ini diundangkan dalam lembaran negara
3.9. Badan penyelenggara PT Asuransi Kesehatan Indonesia dan Progam JPK Jamsostek dan aset-aset yang dimilikinya secara bertahap dilebur menjadi BJKN dalam waktu 5 (lima) tahun sejak undang-undang ini diundangkan dalam lembaran negara
3.10. Pengelolaan Keuangan
3.10.1. Iuran yang dibayarkan oleh pemberi kerja atau peserta ke LJSN secara otomatis dipisahkan untuk akun DJS dan JKN oleh bank penerima iuran
3.10.2. Badan pengelola JKN hanya dapat menggunakan maksimum 15% iuran yang diterima pada 5 tahun pertama, maksimum 10% pada tahun ke 6-10, dan 5% pada tahun ke 11 dan seterusnya untuk biaya administrasi.
3.10.3. Dana iuran yang terkumpul dalam rekening JKN dan dana cadangan yang belum digunakan dapat diinvestasikan dengan ketentuan sebagai berikut:
3.10.3.1. Paling sedikit 70% dana harus ditanamkan di propinsi/kota/ kabupaten di mana iuran terkumpul
3.10.3.2. Sebanyak-banyaknya 5 (lima) persen dana yang tersedia dapat di-tanamkan sebagai penyertaan saham di perusahaan negara atau swasta
3.10.3.3. Sebanyak-banyaknya 5 (lima) persen dana yang tersedia dapat ditanamkan dalam bentuk investasi properti
3.10.3.4. Sedikit-dikitnya 90% dana tersedia harus ditanamkan dalam instrumen deposito di bank pemerintah atau dalam obligasi dana pemerintah pusat maupun daerah
3.10.4. Badan JKN dibebaskan dari kewajiban membayar pajak penghasilan badan atas sisa lebih anggaran pada akhir tahun anggaran
3.10.5. Sisa anggaran lebih pada tahun anggaran disimpan atas nama badan sebagai dana cadangan akumulasi dan dikelola oleh Badan Pengelola untuk kepentingan seluruh anggota
3.10.6. Akuntabilitas keuangan JKN diperiksa secara reguler oleh Badan Pemeriksa Keuangan dan diumumkan kepada publik
3.10.7. Dalam hal tertentu, akuntan publik dapat dimintakan jasanya untuk melakukan pemeriksaan keuangan tambahan
3.11. Paling sedikit 60% Direktur dan manajer pengelola badan penyelenggara harus mempunyai latar belakang pendidikan akademis dan atau profesi yang terkait dengan asuransi kesehatan dan atau jaminan sosial

Kewajiban Pemberi Kerja
3.12. Setiap pemberi kerja, baik swasta maupun pemerintah, yang mempekerjakan satu orang tenaga kerja atau lebih wajib, tanpa kecuali, mendaftarkan tenaga kerja yang menjalin hubungan kerja dengannya dan seluruh anggota keluarga tenaga kerja yang sah kepada LJSN atau JKN
3.13. DJS atau dana pensiun wajib mendaftarkan seluruh pesertanya yang belum pernah terdaftar pada LJSN atau JKN paling lambat satu bulan setelah peserta berhak menerima pensiun
3.14. Koperasi usaha yang melakukan kegiatan usaha yang merupakan sumber penghasilan utama para anggotanya diperlakukan sebagai pemberi kerja dan wajib mendaftarkan anggota koperasi beserta anggota keluarganya ke LJSN atau JKN terdekat
3.15. Dinas Kesehatan pemerintah kota/kabupaten wajib mendaftarkan seluruh anggota keluarga miskin, anak terlantar, dan penduduk berusia 65 tahun atau lebih (lanjut usia) kepada JKN paling lambat pada akhir tahun ke 10 setelah UU ini dicantumkan dalam lembaran negara
3.16. Penegakan hukum pelaksanaan kewajiban pemberi kerja dilakukan secara bertahap dengan urutan mulai.
3.16.1. Seluruh pemberi kerja yang mempekerjakan 10 orang atau lebih harus sudah mendaftarkan seluruh tenaga kerja dan anggota keluarganya kepada LJSN atau JKN paling lambat pada akhir tahun ke lima setelah UU ini dicantumkan dalam lembaran negara
3.16.2. Seluruh pemberi kerja yang mempekerjakan 5-9 orang harus sudah mendaftarkan seluruh tenaga kerjanya dan anggotanya kepada LJSN atau JKN paling lambat pada akhir tahun ke delapan setelah UU ini dicantumkan dalam lembaran negara
3.16.3. Seluruh pemberi kerja yang mepekerjakan 1-4 orang tenaga kerja wajib mendaftarkan seluruh tenaga kerjanya dan anggota keluarganya kepada LJSN atau JKN paling lambat pada akhir tahun ke 10 setelah UU ini dicantumkan dalam lembaran negara
3.16.4. DJS atau dana pensiun wajib mendaftarkan seluruh pesertanya paling lambat pada akhir tahun ke-10 setelah UU JSN diundangkan
3.16.5. Badan hukum koperasi usaha yang mempunyai usaha yang merupakan sumber penghasilan utama anggota koperasi harus telah mendaftarkan anggotanya paling lambat pada akhir tahun ke 15 setelah UU JSN diundangkan
3.16.6. Kepada Dinas Kesehatan Kota/Propinsi harus telah mendaftarkan seluruh keluarga miskin dan penduduk lanjut usia yang belum pernah terdaftar dalam LJSN atau JKN paling lambat pada akhir tahun ke 15 setelah UU JSN ini diundangkan
3.16.7. Penduduk swakarya harus dapat mendaftarkan setiap saat dan paling lambat pada akhir tahun 2030 seluruh penduduk swakarya harus sudah mendaftarkan diri ke LJSN/JKN
3.17. Paling lambat satu bulan sejak terjadinya perubahan status anggota keluarga tenaga kerja, baik karena hubungan pernikahan atau karena kelahiran, pemberi kerja wajib menyampaikan perubahan tersebut kepada LJSN dengan tembusan kepada JKN

Pembayaran iuran
5.1. Paling lambat tanggal 10 tiap-tiap bulan, pemberi kerja, koperasi usaha, dan Dinas Kesehatan wajib menyetorkan iuran peserta ke rekening LJSN dan rekening JKN pada bank pemerintah yang ditunjuk untuk itu.
5.2. Besarnya iuran adalah sebagai berikut
5.2.1. Pemberi kerja wajib mengiur program JHT sebesar 2% dari upah dan tenaga kerja wajib mengiur 1% dari upah
5.2.2. Pemberi kerja wajib mengiur program pensiun sebesar 4% dari upah dan tenaga kerja wajib mengiur 4% dari upah
5.2.3. Pemberi kerja wajib mengiur sebesar 1% dari upah untuk program jaminan kematian
5.2.4. Pemberi kerja wajib mengiur sebesar 3% dari upah untuk program jaminan pemutusan hubungan kerja
5.2.5. Pemberi kerja wajib mengiur 0,2-1,7% dari upah sesuai dengan tabel kelompok jenis usaha yang ditetapkan oleh surat keputusan presiden untuk iuran progam jaminan kecelakaan kerja
5.2.6. Pemberi kerja wajib membayarkan 6% dari upah tenaga kerja bulanan yang diambil 3% dari upah tenaga kerja dan 3% sisanya merupakan kewajiban pemberi kerja untuk iuran JKN.
5.2.7. DJS dan Dana Pensiun membayarkan 3% uang pensiun utama yang diambil dari uang pensiun yang harus dibayarkan kepada pensiunan. DJS dan Dana Pensiun tidak wajib memberikan kontribusi untuk JKN
5.2.8. Dinas Kesehatan, koperasi, dan pekerja swakarya membayarkan iuran sebesar 110% rata-rata biaya pelayanan per keluarga tahun sebelumnya di suatu kota/kabupaten sesuai dengan tabel biaya pelayanan tahunan yang diterbitkan Komisi aktuaria.
5.3. Besarnya upah dimaksud adalah upah tenaga kerja sebelum dipotong pajak penghasilan dengan jumlah maksimum upah untuk perhitungan iuran asuransi kesehatan pada awal berlakukan JSN ini adalah Rp 5 (10) juta per bulan.
5.4. Iuran JKN yang dibayarkan oleh pemberi kerja dapat diperhitungkan sebagai biaya produksi pemberi kerja
5.5. Tenaga kerja yang mempunyai upah atau penghasilan diatas Rp 50 juta sebulan pada saat JSN ini diundangkan, yang dibuktikan dengan melampirkan surat pemberitahun pajak tahun sebelumnya yang telah dilegalisasi oleh kantor pajak setempat, dapat mengajukan permohonan kepada LJSN atau JKN untuk dibebaskan dari pembayaran iuran JKN akan tetapi yang bersangkutan wajib membeli asuransi kesehatan dari perusahaan swasta dan tidak dapat mengikuti JKN pada masa hidup selanjutnya. (alternatif: Mereka yang memiliki jaminan kesehatan komersial tetap membayar iuran jaminan kesehatan wajib dengan diskon 30%).
5.6. Besarnya upah maksimum untuk perhitungan iuran JKN dan jujmlah upah minimum penduduk yang dibebaskan dari iuran JKN ditetapkan setiap tahun oleh MWA
5.7. Paling lambat tanggal 10 tiap-tiap bulan, pemberi kerja, koperasi, dan Dinas Kesehatan menyampaikan rincian daftar iuran peserta disertai dengan nomor penduduk yang untuk siapa iuran telah disetorkan ke kantor LJSN atau JKN terdekat
5.8. Daftar peserta yang iurannya telah dibayarkan disampaikan oleh pemberi kerja kepada kantor LJSN atau JKN terdekat paling paling lambat tanggal 10 tiap-tiap bulan
5.9. Tenaga kerja swakarya harus menyetorkan iuran paling lambat tanggal 10 tiap-tiap bulan secara tunai ke bank yang ditunjuk atau melalui debet otomatis atas rekening tenaga kerja swakarya

Kewajiban JKN
6.1. JKN wajib memberikan jaminan kepada seluruh anggota sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh UU JSN dan yang diatur oleh peraturan pemerintah, Keputusan Presiden, atau MWA
6.2. Dalam hal di suatu daerah terdapat jumlah anggota yang cukup besar namun tidak/belum tersedia fasilitas kesehatan yang memadai, JKN wajib menyediakan tenaga (baik dari dalam maupun luar negeri) dan atau fasilitas kesehatan guna memenuhi kebutuhan kesehatan para anggotanya sesuai dengan kemampuan keuangan JKN.
6.3. Komite pelayanan wajib melakukan penilaian tentang akses yang wajar kepada fasilitas kesehatan bagi para anggotanya dan penilaian kepuasan anggota secara berkala minimal sekali dalam dua tahun
6.4. Penilaian tentang akses dan kepuasan anggota tersebut dilaksanakan baik oleh pengelola maupun oleh lembaga independen dengan pendanaan dari pengelola yang sifatnya tidak mengikat
6.5. JKN wajib mengumumkan kinerja keuangan dan kinerja pelayanan yang telah dicapai pada suatu tahun takwim di paling sedikit 10 media masa nasional paling lambat tanggal 31 Juni tahun takwin berikutnya.
6.6. JKN wajib menerbitkan buku saku yang berisi hak-dan kewajiban anggota, tata cara memperoleh pelayanan, paket yang ditanggung, dan paket yang tidak ditanggung kepada seluruh peserta/kepala keluarga. JKN wajib menerbitkan revisi buku saku setiap terjadi perubahan kebijakan iuran, paket, maupun prosedur pelayanan
6.7. JKN wajib melakukan berbagai upaya untuk menjamin bahwa setiap anggota akan mendapatkan pelayanan kesehatan dengan kualitas terbaik menurut standar profesi dan kemampuan tenaga dan keuangan suatu daerah
6.8. Paling lambat akhir tahun takwin ke-lima setelah JSN diundangkan, LJSN wajib menyampaikan laporan rekening tahunan setiap peserta ke alamat rumah masing-masing peserta dan mencantumkan status pembayaran iuran tiap peserta dan dalam website LJSN yang dapat diakses oleh setiap peserta dengan mengisi nomor penduduk peserta.

Hak anggota
7.1. Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
7.1.1. Setiap peserta berhak atas JKK apabila peserta mengalami kecelakaan di dalam menjalankan pekerjaannya atau di dalam perjalanan menuju dan pulang dari tempat kerja
7.1.2. Tenaga kerja yang sedang melakukan magang di perusahaan, murid sekolah atau mahasiswa yang sedang berpraktek kerja di perusahaan atau di laboratorium, perseorangan yang memborong pekerjaan, dan narapidana yang dipekerjakan di perusahaan dimasukan dalam kategori peserta
7.1.3. Setiap peserta berhak atas JKK apabila peserta menderita penyakit akibat atau yang terkait dengan pekerjaan peserta
7.1.4. Apabila diperlukan perawatan di rumah sakit, maka hak kelas perawatan peserta adalah di ruang perawatan kelas I
7.1.5. Daftar penyakit akibat atau terkait dengan pekerjaan (occupational diseases) ditetapkan oleh Keputusan Presiden setiap tiga tahun sekali
7.1.6. Jaminan kecelakaan kerja diberikan dalam bentuk pelayanan kesehatan yang mencakup biaya pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan pemulihan di fasilitas kesehatan pemerintah atau swasta yang menjalin kerja sama dengan JKN
7.1.7. Dalam hal diperlukan perawatan di rumah sakit, peserta yang menderita kecelakaan kerja berhak mendapat perawatan di ruang kelas I beserta segala biaya aneka (laboratorium, radiologi, obat yang diperlukan sesuai dengan daftar obat yang dijamin JKN, dan bahan medis lainnya) sejauh dibutuhkan menurut pendapat profesional dokter)
7.1.8. Pemberi kerja wajib mengiur biaya (cost sharing) sebesar 30% dari biaya pelayanan kesehatan tenaga kerja yang menjalin hubungan kerja dengan pemberi kerja yang mengalami kecelakaan kerja
7.1.9. Apabila kecelakaan kerja menyebabkan terjadinya kecacatan sementara atau tetap, maka peserta berhak mendapatkan kompensasi uang tunai yang jumlahnya ditetapkan oleh MWA setiap dua tahun sekali
7.1.10. Kompensasi uang tunai yang menjadi hak peserta meliputi:
7.1.10.1. Biaya pengangkutan ke dan dari fasilitas kesehatan
7.1.10.2. Santunan sementara tidak mampu berkerja sebagai pengganti upah yang hilang
7.1.10.3. Santunan cacat sebagian anggota badan untuk selama-lamanya
7.1.10.4. Santuan cacat total untuk selama-lamanya, baik cacat fisik maupun mental
7.1.10.5. Santunan (disamping pensiun dari JSN) kematian akibat kecelakaan kerja
7.2. Jaminan Kesehatan
7.2.1. Setiap anggota berhak atas jaminan kesehatan manakala ia sakit dan berhak atas pelayanan pencegahan yang jenis dan jumlahnya ditetapkan oleh MWA setiap tiga tahun sekali
7.2.2. Pelayanan pencegahan yang menjadi hak peserta meliputi
7.2.2.1. Pelayanan keluarga berencana
7.2.2.2. Pelayanan kehamilan dan pemeriksaan darah rutin selama kehamilan
7.2.2.3. Pemeriksaan medik rutin untuk deteksi dini penyakit-penyakit kurang gizi dan penyakit infeksi kronis pada anak berusia di bawah lima tahun
7.2.2.4. Pemeriksaan medik berkala sederhana yang rinciannya ditetapkan MWA tiap tiga tahun sekali bagi anggota yang berusia 50 tahun atau lebih
7.2.3. Jaminan kesehatan diberikan di fasilitas kesehatan pemerintah atau swasta yang menjalin kerja sama dengan JKN
7.2.4. Setiap anggota berhak atas jaminan paling sedikit berupa pelayanan pengobatan kasus-kasus rawat jalan mahal di rumah sakit dan pelayanan perawatan di rumah sakit pemerintah atau swasta yang mencakup biaya pemeriksaan dokter umum dan spesialis, biaya perawatan, pemeriksaan penunjang, obat-obatan, bahan medis lainnya sejauh secara medik diperlukan menurut standar profesi medik yang secara ilmiah telah dibuktikan efektifitasnya
7.2.5. Dalam hal kemampuan propinsi memadai untuk memberikan pelayanan komprehensif, maka pelayanan kesehatan diberikan secara berjenjang melalui dokter keluarga yang dipilih oleh anggota setiap enam bulan sekali.
7.2.6. Anggota dapat memilih pelayanan di rumah sakit yang dikehendaki tetapi harus mendapatkan rujukan dari dokter keluarga yang dipilihnya
7.2.7. Jaminan yang tidak termasuk dalam JKN (eksklusi):
7.2.7.1. Pelayanan kesehatan yang bersifat kosmetik, baik berupa pemeriksaan, pengobatan, maupun pembedahan
7.2.7.2. Pelayanan kesehatan yang timbul atau yang merupakan akibat dari pemakaian obat terlarang dan penggunaan minuman keras
7.2.7.3. Penyakit yang timbul akibat hubungan seksual
7.2.7.4. Pengguguran dan komplikasi dari pengguguran kandungan, kecuali upaya pengguguran kehamilan dalam rangka menyelamatkan nyawa seorang ibu
7.2.7.5. Pelayanan kesehatan yang timbul akibat upaya bunuh diri
7.2.8. Hak perawatan anggota di rumah sakit adalah standar perawatan kelas II (dua)
7.2.9. Untuk setiap perawatan di rumah sakit pemerintah atau swasta, anggota berkewajiban membayar iur biaya sebesar 10% dari biaya-biaya pemeriksaan dokter, perawatan, dan biaya pemeriksaan penunjang dan iur biaya sebesar 20% dari biaya obat dan bahan habis pakai
7.2.10. Besarnya iur biaya untuk rawat inap dan untuk pengobatan rawat jalan mahal maksimum sebesar satu bulan UMP dalam satu tahun takwim
7.2.11. Untuk pengobatan rawat jalan setiap anggota wajib membayar iur biaya sebesar 30% dari biaya pemeriksaan, pemeriksanaan penunjang medik, biaya obat, dan tindakan rehabilitasi untuk setiap kali kunjungan yang tarifnya telah ditetapkan dengan iur biaya maksium sebesar satu bulan UMP untuk satu tahun takwim
7.2.12. Anggota dapat meminta pelayanan di kelas yang lebih tinggi dengan membayar sendiri atau melalui asuransi kesehatan komersial selisih biaya perawatan yang ditanggung JKN dengan biaya yang timbul akibat peningkatan kelas perawatan.

Kontrak dan pembayaran provider (Pemberi Pelayanan Kesehatan).

8.1. Untuk efisiensi sistem JKN, pelayanan kesehatan diberikan melalui jaringan PPK yang telah memenuhi syarat perijinan, fasilitas, dan kualitas pelayananan yang akan ditetapkan oleh MWA
8.2. Yang dimaksud dengan PPK adalah dokter keluarga, dokter spesialis, klinik praktek bersama, klinik 24 jam, rumah bersalin, RS pemerintah, RS swasta, Apotik, Laboratorium klinik, laboratorium radiologi, dan fasilitas lain yang akan ditetapkan oleh MWA (puskesmas dan ruang perawatan kelas III RS pemerintah yang memberikan pelayanan dengan tarif subsidi tidak dimasukan dalam kelompok PPK dalam JKN karena fasilitas tersebut akan diarahkan untuk memberikan pelayanan kepada penduduk bukan anggota JKN, sampai seluruh penduduk menjadi JKN).
8.3. JKN membayar PPK dengan tarif prospektif yang diarahkan pada tarif paket seperti tarif kapitasi, tarif paket rawat jalan, paket prosedur, paket per hari rawat, atau paket kelompok diagnosis
8.4. Sistem pembayaran kepada PPK dibahas dan disepekati dalam suatu musyawarah antara JKN, Dinas Kesehatan setempat, dan asosiasi profesi atau fasilitas kesehatan setempat
8.5. Besarnya biaya pengobatan dan perawatan yang ditanggung oleh JKN ditetapkan bersama oleh MWA, Dinas Kesehatan Propinsi, dan Asosiasi Fasilitas Kesehatan setempat dengan mempertimbangkan pemenuhan biaya produksi operasional PPK
8.6. Dinas Kesehatan setempat berfungsi sebagai lembaga pengawas mutu pelayanan kepada para anggota JKN

Penegakan hukum
8.7. Badan penyelenggara mempunyai kewenangan untuk melakukan inspeksi kepada perusahaan dan melaporkan setiap pelanggaran perusahaan dalam memenuhi kewajibannya membayar iuran atau melaporkan besaran iuran yang tidak sesuai dengan ketentutan UU
8.8. Perusahaan yang terlambat membayarkan iurannya dikenakan denda sebesar 3 (tiga) persen dari jumlah iuran yang harus dibayarkan untuk tiap bulan keterlambatan. Pembayaran iuran dalam hitungan hari dikenakan denda rata-rata harian atas dasar besarnya denda bulanan
8.9. Perusahaan yang terlambat membayar iuran berturut-turut lebih dari tiga kali dalam setahun dapat dikenakan denda tambahan sebesar 5% dari iuran yang harus dibayarkan ditambah denda bulanan 3% dari jumlah iuran terhutang
8.10. Perusahaan yang tidak memenuhi kewajiban membayarkan iuran pada waktu yang ditetapkan atau membayarkan iuran tidak sesuai dengan peraturan perundangan dikenakan denda minimal lima kali besarnya iuran setahun.
8.11. Pimpinan perusahaan yang bertanggungjawab yang melanggar peraturan yang berlaku dikenakan hukuman kurungan sekurang-kurangnya satu tahun penjara dan selama-lamanya 15 tahun penjara
8.12. Apabila perusahaan tidak melaksanakan kewajibannya dan pernah dikenakan denda tiga kali berturut-turut dalam kurun waktu lima tahun diancam hukuman pencabutan ijin usaha untuk selama-lamanya
8.13. Dalam hal terjadi kelalaian pada pihak JKN, maka pihak JKN wajib membayar ganti rugi kepada pihak perusahaan sebesar 300% dari besarnya kerugian yang diderita oleh perusahaan

Penyelesaian perselisihan
8.14. Apabila terjadi perselisihan mengenai jumlah tenaga kerja, besaran iuran yang disetorkan, atau besarnya denda, maka perusahaan dapat memilih penyelesaian melalui arbitrase atau pengadilan tinggi setempat

Ketentuan Peralihan
8.15. Dalam waktu dua tahun sejak UU JSN dicantumkan dalam lembaran negara, penyelenggara jaminan sosial yang ada sekarang (PT Askes, PT Jamsostek, PT Taspen, dan PT Asabri) harus mempersiapkan diri dan mempersiapkan tenaga-tenaga manajerial dan staf untuk berhasilnya penyelenggaraan JSN/JKN yang diatur dalam UU ini

JALAN CINTA
…………………..

Percaya dan ikhlas tentangnya
Yakin karena engkau telah membimbingnya dengan benar
Maka engkau berdoa untuk anakmu setiap malam dalam sujud
Ya Allah
Tunjukkanlah kepada anakku jalan yang benar
Dekatkanlah ia kepada jalan Mu
Bimbinglah ia, jagalah ia, lindungilah ia
Berikanlah kepadanya keteguhan dan keyakinan yang kuat
Tabahkanlah ia menghadapi hidup
Dan sabarkanlah kami dan mimbinglah kami orang tuanya
Ya Allah
Kami berserah diri kepada-Mu

Tiba waktu bagi anakmu menemukan kekasihnya
Seperti engkau ketika muda
Engkau begitu ingin melihat kekasihnya
Dililit rasa cemburu karena perhatiannya kepadamu
Tidak lagi seperti dahulu
Ia lebih banyak bersama kekasihnya daripada bersamamu
Dan ketika bersamamu
Ia lebih banyak bercerita tentang kekasihnya daripada tentangmu
Engkau merasa akan tiba waktunya
Dan ketika anakmu menikahi kekasihnya
Waktu pun tiba
Engkau berpisah dengannya
Anakmu menjalani hidup sendiri
Mendiami rumahnya sendiri
Bersama dengan istrinya seperti engkau dahulu
Dan hidupmu seolah-olah kesepian

Waktu terus berputar
Dan kalian berdua menjadi begitu tua
Rambut memutih dan tubuh melemah
Kenangan berjalan satu-satu di depan mata
Engkau menjadi memiliki kesadaran dan memahami
Hidup ini bisa begitu mudah atau rumit
Tergantung bagaimana engkau melihat dan menjalaninya
Sekarang engkau telah tua sehingga engkau melihat
Apa yang dahulunya engkau anggap
Sebagai kerumitan dan kesulitan yang besar
Ternyata hanyalah hal yang sederhana dan mudah saja
Ternyata engkau lahir bukan untuk bersiap-siap menghadapi hidup
Engkau lahir adalah untuk hidup dan menjalani hidup
Engkau lalu menjadi begitu pasrah dan ikhlas
………………………………..

CINTA
Salahlah bagi orang yang mengira bahwa cinta itu datang karena pergaulan yang lama dan rayuan yang terus menerus. Cinta adalah tunas pesona jiwa, dan jika tunas ini tak tercipta dalam sesaat, ia tak akan tercipta bertahun-tahun atau bahkan abad

Ketika cinta memanggilmu maka dekatilah dia walau jalannya terjal berliku, jika cinta memelukmu maka dekaplah ia walau pedang di sela-sela sayapnya melukaimu.

Jika cinta tidak dapat mengembalikan engkau kepadaku dalam kehidupan ini, pastilah cinta akan menyatukan kita dalam kehidupan yang akan datang.

TAKDIR CINTA
Aku mencintaimu kekasihku, sebelum kita berdekatan sejak pertama kulihat engkau. Aku tahu ini adalah takdir. Kita akan selalu bersama dan tidak akan ada yang memisahkan kita.

LAFAZ CINTA
Aku ingin mencintaimu dengan sederhana… seperti kata yang tak sempat diucapkan kayu kepada api yang menjadikannya abu… aku ingin mencintaimu dengan sederhana… seperti isyarat yang tak sempat dikirimkan awan kepada hujan yang menjadikannya tiada.

LAFAZ CINTA
Jangan menangis, kekasihku… janganlah menangis dan berbahagialah, karena kita diikat bersama dalam cinta. Hanya dengan cinta yang indah… kita dapat bertahan terhadap kemiskinan, pahitnya kesedihan, dan duka perpisahan.

KALIMAH CINTA
Apa yang telah kucintai laksana seorang anak yang tak henti-hentinya aku mencintai… Dan, apa yang kucintai kini… akan kucintai sampai akhir hidupku, karena cinta ialah semua yang dapat kucapai… dan tak ada yang akan mencabut diriku dari padanya.

FALSAFAH HIDUP
Hidup adalah kegelapan jika tanpa hasrat dan keiginan. Dan semua hasrat-keinginan adalah buta, jika tidak disertai pengetahuan. Dan pengetahuan adalah hampa jika tidak diikuti pelajaran. Dan setiap pelajaran akan sia-sia jika tidak disertai cinta.

JIWA
Tubuh mempunyai keinginan yang tidak kita ketahui. Mereka dipisahkan di ujung bumi. Namun jiwa tetap ada di tangan cinta… terus hidup… sampai kematian datang dan menyeret mereka kepada Tuhan.

MENCINTAI
Kekuatan untuk mencintai adalah anugerah terbesar yang diberikan Tuhan kepada manusia, sebab kekuatan itu tidak akan pernah direnggut dari manusia penuh berkat yang mencinta.

DOA CINTA SANG PENGANTIN

Ya Allah Ya Rahim,
Andai kau berkenan, limpahkanlah kepada kami cinta yang
Kau jadikan pengikat rindu Rasulullah SAW dan Khadijah al Qubro.
Yang Kau jadikan mata air kasih sayang Imam Ali dan Fatimah Az Zahra,
Yang Kau jadikan penghias keluarga Nabi-Mu yang suci

Ya Allah…
Andai semua itu tak layak bagi kami, maka cukupkanlah permohonan
Kami dengan ridho-Mu. Jadikanlah kami sebagai suami istri yang saling
Mencintai di kala dekat, saling menjaga kehormatan di kala jauh,
Saling menghibur di kala duka, saling mengingatkan di kala bahagia, saling mendo’akan dalam kebaikan dan ketaqwaan,
Saling menyempurnakan dalam peribadatan.

Ya Allah Ya Rahman
Sempurnakanlah kebahagiaan kami dengan menjadikan pernikahan
Ini sebagai ibadah kepada-Mu serta bukti kepengikutan dan
Cinta kami kepada sunnah keluarga Rasul-Mu

Ya Allah…
Sesungguhnya Engkau Maha Mengetahui bahwa hati-hati ini telah berkumpul untuk mencurahkan cinta hanya kepada-Mu, bertemu untuk taat kepada-Mu, bersatu dalam rangka menyeru [di jalan]-Mu, dan berjanji setia untuk membela syariat-Mu maka kuatkanlah ikatan pertaliannya.

Ya Allah…
Abadikan kasih sayangnya, tunjukkanlah jalannya dan penuhilah dengan cahaya-Mu yang tidak pernah redup, lapangkanlah dadanya dengan limpahan iman dan keindahan tawakal kepada-Mu, hidupkanlah dengan ma’rifat-Mu, dan matikanlah dalam keadaan syahid di jalan-Mu. Sesungguhnya Engkau sebaik-baik pelindung dan sebaik-baik penolong. Dan semoga shalawat serta salam selalu tercurah kepada Mudammad SAW, kepada keluarganya dan kepada semua sahabatnya.

Ya Allah…
Hari ini ( tgl 8 Juli 2006 ) dua hamba-Mu yang dhaif mematri janji dalam Mitsaqan Ghaliza di hadapan kebesaran-Mu. Kami tahu tidak mudah untuk memelihara ikatan suci ini dalam naungan ridha dan maghfirah-Mu. Kami tahu, amat berat bagi kami untuk mengayuh perahu rumah tangga kami menghadapi taufan godaan di hadapan kami. Karena itulah, kami datang memohon rahman dan rahim-Mu.